34例胎盘早剥的临床分析

黄玉梅 贺莉铭

胎盘早剥是妊娠中、晚期的严重并发症，具有起病急，病情发展快等特点。如果得不到正确、及时的救治处理，可引起弥散性血管内凝血(DIC)、肾衰及产后出血等严重后果，危及母婴的生命安全。早期识别、正确处理该病是降低母婴死亡率和并发症发生率的关键。为了提高对胎盘早剥的早期诊断和治疗水平，我们对34例该病患者进行了临床诊治分析，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 34例胎盘早剥患者，年龄20～39岁，孕龄为25～41周;初产妇26例，经产妇8例;均按诊断标准确诊，其中轻型胎盘早剥18例，重型胎盘早剥16例。

1.2 诊断标准［1］根据病史、症状、体征、B超子宫胎盘问边界不清液性低回声区、胎盘增厚或胎盘边缘“圆形裂开”;产后常规检查胎盘有凝血块压迹。轻型(包括I、Ⅱ度)胎盘剥离面≤1/3，重型(含Ⅲ度)胎盘剥离面＞1/3或伴子宫胎盘卒中、出血性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、急性肾功能衰竭等并发症。

1.3 临床表现 阴道流血伴腹痛或腹部胀痛者15例，阴道流血无腹痛者6例，血性羊水9例(其中4例无明显症状，产时人工破膜羊水为血性)，4例自觉胎动减慢或消失。

1.4 处理方法 剖宫产26例，占76.5%，其中重度早剥16例，轻度早剥10例;阴道分娩8例，占23.5%，其中产钳或胎吸助产3例。

2 结果

2.1 发病诱因 包括妊娠高血压疾病18例(52.9%)，引产4例(11.8%)，胎膜早破 4例(11.8%)，脐带绕颈 3例(8.8%)，羊水过多2例(5.9%)，原因不明3例(8.8%)。

2.2 治疗转归 34例孕产妇均痊愈出院。发生子宫卒中7例，其中6例经湿热敷好转，保留子宫，1例并发弥散性血管内凝血(DIC)行子宫次全切除术。剖宫产26例中7例为胎死宫内，行剖宫取胎术;新生儿窒息7例(3例为早产儿)，其中重度窒息3例，轻度窒息4例。围产儿死亡8例，死亡率23.5%，其中胎死宫内7例，新生儿死亡1例。

3 讨论

胎盘早剥确切的原因及发病机制不清，可能与以下因素有关:孕妇血管病变如孕妇患重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变时，机械性因素、宫腔内压力骤减、子宫静脉压突然升高［2］。本组患者的临床资料表明，妊娠高血压疾病是胎盘早剥的首位诱因，共18例，占52.9%;其原因为妊娠期底蜕膜层螺旋小动脉发生痉挛或急性动脉粥样硬化，使远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间形成血肿，致胎盘与子宫壁分离［3］。典型胎盘早剥患者多有阴道出血，持续腹痛和子宫张力高，结合B超，诊断比较容易。而不典型早剥患者因症状、体征不典型，正确诊断率较低，很容易发生误诊。要做到早期诊断，应关注以下几点:①无原因的胎心变化，同时伴有临产先兆。②无原因早产。③非羊水过多，非临产引起高张子宫。④阴道持续性少量出血。⑤B超显示胎盘后界限不太清楚的液性暗区，但阴性不能排除，胎盘比一般胎盘增厚。我们认为妊娠晚期无原因突发贫血，排除营养不良，应视为胎盘早剥的早期症状，对于可疑病例特别是隐性出血者应及时行B超检查。用胎心监护进行动态观察，是早期诊断胎盘早剥的重要手段。由于胎盘早剥病严重危及母儿生命，临床确诊后，必须及时处理，终止妊娠，争取胎儿存活，避免发生凝血功能障碍。对于以外出血为主的轻型早剥、胎心良好、宫口已开大、估计短期内可分娩者，应严密观察血压、脉搏、宫底高度及阴道流血量，进行阴道试产;对于重型早剥，不论胎儿存活与否，短期内不能阴道分娩者，均应尽快在输血准备下行剖宫产，以便早期发现子宫卒中，避免发生严重并发症。对于剖宫产术中发现子宫胎盘卒中，胎儿胎盘娩出后，应持续应用宫缩剂，立即予以热敷子宫并按摩。本组发生子宫卒中7例，其中6例经湿热敷好转，保留子宫，1例并发弥散性血管内凝血(DIC)行子宫次全切除术。剖宫产26例中7例为胎死宫内，行剖宫取胎术;新生儿窒息7例(3例为早产儿)，其中重度窒息3例，轻度窒息4例。围产儿死亡8例，死亡率23.5%，其中胎死宫内7例，新生儿死亡1例，34例孕产妇均痊愈出院。

总之，胎盘早剥危及母婴生命，其预后与处理是否及时密切相关。应掌握胎盘早剥的高危因素，根据病史、临床症状和体征，结合B超以及电子胎心监护，进行综合分析判断。确诊后根据患者病情轻重、出血量、胎儿情况、孕龄、并发症、产程进展等采用不同的处理方式立即终止妊娠。

［1］赖壬娣.胎盘早剥120例分析.实用医学杂志，2007，23(l6):2539-2541．

［2］秦德芳.妊娠晚期胎盘早剥26例临床分析.中国现代医生，2008，46(6):39-40．

［3］陈敦金，余琳.妊娠期高血压疾病与胎盘早剥.实用医学杂志，2006，22(23):2698-2699．