经后腹腔镜治疗肾上腺疾病的临床分析

孙健 李光 向从明 邓圆圆 丁锡奇

我科自2010年1月至2011年12月共对32例肾上腺疾病采用了经后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术或肾上腺切除术，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例，男18例，女14例。年龄2 5～72岁，平均47.3岁。左侧15例，右侧17例。其中肾上腺皮质无功能性腺瘤15例，嗜铬细胞瘤7例，醛固酮增多症3例，肾上腺囊肿2例，髓脂肪瘤1例，皮质醇性腺瘤2例，转移性肿瘤2例。肿瘤直径0.8～6 cm，平均2.6 cm。术前均经B超、CT或MRI确诊为肾上腺肿瘤，同时有相应的内分泌功能检查支持诊断。术后均获病理证实。

1.2 术前准备 醛固酮增多症患者术前服用螺内酯控制血压至正常范围且稳定，静脉输液纠正直立性低血压，同时给予纠正电解质失衡;皮质醇增多症患者术前纠正代谢紊乱，治疗各种并发症，术前1 d开始补充糖皮质激素;嗜铬细胞瘤患者术前2～3周开始降压扩容。术前准备充分的标准:①血压稳定在正常范围，无发作性高血压，心率稳定在70～90次/min左右。②不再出现心悸头晕。③红细胞压积小于0.4。④微循环改善，无皮肤湿冷，四肢末梢充盈良好。无功能腺瘤术前按照一般良性肿瘤准备。

1.3 手术方法 全麻加气管插管，健侧卧位，腰部抬高。于腋中线髂嵴上缘两横指处切开皮肤2 cm，用长弯血管钳及手指钝性分离肌层及腰背筋膜，手指将腹膜推向前内侧，置入自制气囊，注入气体800 ml，维持5 min。在左手指引导下于腋后线肋缘下、腋前线12肋缘下、腋前线髂嵴水平分别置入10 mm、5 mm、5 mm的Trocar，髂嵴上切口处置入10 mm的Trocar后缝合皮肤。充入CO2气体直至后腹腔内压力达到15 mm Hg。髂嵴上切口处10 mmTrocar置入腹腔镜操作器械。前期15例我们清除腹膜外脂肪后切开肾周筋膜，沿着腹膜侧向内下游离至膈肌下，在肾周脂肪内找到肾上腺及病灶进行手术切除。后期17例我们借鉴张旭等［1］提出的解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法加以应用，即切开Gerota筋膜后，按顺序分别进入3个相对无血管解剖层面进行分离。第一分离层面位于肾脏内上方脂肪囊与前层Gerota筋膜之间，此层面可以在手术初期快速找到肾上腺;第二分离层面位于肾外上方脂肪囊与后层Gerota筋膜之间;第三分离层面位于肾上腺下方与肾上极之间。最后处理肾上腺中央静脉。根据不同情况行肾上腺肿瘤切除、肾上腺全切除，切除的肾上腺或肿瘤装人标本袋取出。观察无出血，置伤口引流管，缝合包扎切口。

2 结果

2例中转开放手术，其中1例因患者体型肥胖、肾周脂肪丰富，在分离和寻找肾上腺时术中出血较多致视野不清而中转开放手术。另1例术中因误伤下腔静脉而中转开放行下腔静脉修补及肾上腺肿瘤切除。余30例均成功完成后腹腔镜手术。在手术成功病例中，手术用时50～150 min，平均85 min。术中出血量60～200 ml，均未输血。术后肛门排气时间12～48 h，肛门排气后即开始进流质饮食。术后48～72 h拔除引流管。术后1 d即可下床活动。术后住院时间5～10 d，平均7 d。所有病例均顺利出院，无死亡及其他严重并发症发生。

3 讨论

近些年来腹腔镜技术治疗肾上腺疾病已经在全国各大医院广泛开展，其优点是毋容置疑的，且大有取代传统开放手术之势。张旭等［2］将腹腔镜肾上腺切除术与传统的开放手术进行比较，认为腹腔镜手术无论在手术时间、术后住院时间、术中出血量、并发症发生率等方面均优于开放性手术。腹腔镜技术治疗肾上腺疾病手术径路主要有种:经腹腔途径、经后腹腔途径。本组病例均采用经后腹腔途径。我们体会是此种手术入路的解剖结构更为泌尿外科医师熟悉，并且直接进人目标区域，可缩短手术时间。尽管该径路存在操作空间相对较小，周围脂肪多、对技术要求高等缺点，但因可迅速进入手术野，损伤轻，对腹腔脏器干扰少等优点，且同时具有避免腹腔污染、减少了胃肠反应和术后腹腔感染及粘连的可能性，术后恢复快等优点，故目前更为国内大多数医疗中心所采用。对于有过腹腔手术史或腹腔感染史的患者，经后腹腔镜径路更具有优势。

关于肾上腺疾病腹腔镜治疗的适应证问题一般认为只要直径小于6.0 cm的肾上腺良性肿瘤如原发性醛固酮增多症，皮质醇症，较小的嗜铬细胞瘤，非功能性腺瘤，血管脂肪瘤，肾上腺髓质囊肿等均可考虑腹腔镜下手术治疗。而直径大于6.0 cm的肿瘤，因其表面血管较丰富，且多与下腔静脉关系密切，游离操作取出时均有一定困难，同时当瘤体大时，肿瘤恶性可能性也较高，因此采用腹腔镜治疗时应慎重［3］。我们认为随着腹腔镜技术的不断提高，手术器械设备的不断完善，手术医师的技术水平提高和经验的不断积累，肿瘤大小并非腹腔镜肾上腺切除术的绝对禁忌证，应灵活掌握，不能蛮干。对肾上腺恶性肿瘤的腹腔镜手术治疗，目前看法尚不一致，多数人认为肾上腺恶性肿瘤包膜薄且瘤体较大，操作时易使肿瘤破裂导致种植转移，且浸润性恶性肿瘤不易切除干净，多建议开放手术治疗。本组中2例肾上腺转移性肿瘤，其中1例为肺癌术后左肾上腺转移，术后6个月发生腹壁种植转移，术后10个月死于全身器官功能衰竭;另1例为右乳癌术后右肾上腺转移，目前术后随访至今1年余，未发生种植或转移。笔者认为肾上腺转移性癌手术治疗效果主要取决于转移癌的彻底切除，更重要的是取决于原发肿瘤的根治程度及生物学特性，而与是否采取腹腔镜治疗方式并无太大相关性。Moinzadeh和Gill［4］认为，对体积较小、无侵犯转移以及孤立的恶性肿瘤，腹腔镜手术安全有效，创伤更小。肾上腺恶性肿瘤预后较差，但也不应成为腹腔镜手术绝对禁忌证。在实际应用过程中决定是否采用腹腔镜技术时，应综合考虑肿瘤的病理类型、瘤体大小、包膜完整性、与周围大血管的关系、与周围脏器的关系和术者的经验等因素综合考虑，谨慎操作，以免造成种植转移。

腹膜后腹腔镜肾上腺手术的关键是顺利找到肾上腺及其病灶的部位。前期15例我们在打开肾周筋膜后，在肾周脂肪内找到肾上腺及病灶进行手术切除。此种手术方法处理不当时术者易陷入脂肪堆中而迷失方向，很难找到需要切除的腺瘤，从而增加了手术时间，有时还会误伤肾上腺中静脉或下腔静脉而导致大量出血最终被迫中转开放手术。本组2例中转开放手术病例均发生在开展腹腔镜技术早期，在寻找肾上腺及腺瘤时发生了困难，加之对于腹膜后腔隙解剖的不熟悉，导致较多出血而中转开放。后期17例我们借鉴张旭等［1］提出的解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法，即第一解剖层面位于肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层Gerota筋膜之间的相对无血管间隙。白色网状组织和一些垂直排列的白色条带间隔组织位于该解剖层面内，是判断进入该层面的重要标志。第二分离层面位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层Gerota筋膜之间的相对无血管间隙，主要是为了分离肾上腺的外侧面和得到更大的操作空间。向上分离直至与第一分离层面会合，向内分离至肾上极内侧。第三分离层面位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间，主要是为了分离肾上腺底部。钳持肾上腺脂肪近切端，以锐性分离为主。对于肥胖患者或库欣综合征患者，切除肾上极的多余脂肪不仅增加了操作空间，还可进行更好的解剖定位。通过上述3个分离步骤，肾上腺大部分表面已经显露，而且后腹腔肾上腺周围的操作空间明显扩大。经过实践，我们的体会是采用解剖性后腹腔镜肾上腺切除术治疗肾上腺疾病使我们的手术视野更为清晰、手术中出血量大大减少、手术时间明显缩短、操作更加简便快捷，应成为肾上腺疾病手术治疗的金标准。

经腹膜后途径治疗肾上腺疾病手术相关并发症与开放手术相比，主要有高碳酸血症、皮下气肿等。这与后腹膜间隙组织较疏松，易吸收CO2有关。研究表明［5］，CO2腹膜后间隙吸收速度比腹腔内快，术后10 min时血中PaCO2已基本恢复正常。手术以全身麻醉最为理想。能满足安全、无痛、肌肉松弛等要求，又可维持循环稳定和良好的呼吸管理。尤其在开展腹腔镜技术早期，手术耗时比较长，存在酸中毒的风险，利用全身麻醉的优势通过人工加快通气的方法加以纠正，术后也能很快恢复。皮下气肿一般无需特殊处理，可自行吸收，不会有后遗症。

腹膜后腹腔镜手术目前已日趋成熟。本组32例手术均采用后腹腔途径，效果满意。由于肾上腺肿瘤解剖位置及大部分肿瘤直径较小的特点决定了后腹腔镜手术已成为治疗肾上腺占位病变的首选方法，基本可替代大部分开放性手术治疗［6］。

［1］张旭，傅斌，郎斌，等.后腹腔镜解剖性肾上腺切除术．中华泌尿外科杂志，2007，28(1):5-8．

［2］张 旭，叶章群，宋晓东，等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较(附93例报告)．中华泌尿外科杂志，2002，23(6):332-334．

［3］Gonzalez RJ，Shapiro S，Sarlis N，et al.Laparoscopic resec-tion of adrenal cortical carcinoma:a cautionary note．Sur-gery，2005，138(6):1078-1086．

［4］Moinzadeh A，Gill I S.Laparoscopic radical adrenalectomy for malignancy in 31 patients．J Urol，2005，173(2):519．

［5］李仲宜，胡杏花，顾明祥，等.腹腔镜肾上腺肿瘤切除术对血流动力学及血气的影响．中华泌尿外科学杂志，2000，21:504-505．

［6］Gill I S，Hobart M G，Schweizer D，et al.Outpatient adrenalectomy．J Urol，2000，163:717-720．