维持性血液透析患者合并退缩人综合征的临床分析

罗明乾 轩慧杰 冼翠华 钟业娟 石晓峰

退缩人综合征是主要以身高明显缩短伴骨痛、骨畸形、病理性骨折和皮肤瘙痒等症状的一组临床综合征。目前国内外少有报道，现将江门市中心医院的6例维持性血液透析合并退缩人综合征患者进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月于江门市中心医院血液净化中心行规律血液透析合并退缩人综合征患者6例。其中男1例，女5例，年龄51～71岁，平均年龄(59.5±7.8)岁。所有患者均采用合成膜透析器，血流量为250～300 ml/min，透析液流量为500 ml/min，应用碳酸盐透析液，透析液钙离子浓度为1.25 mmol/L。

1.2 研究方法 收集患者原发病、透析龄、透析方式、身高变化、临床症状(骨痛、骨畸形、骨折、皮肤瘙痒和贫血)、行动能力、生活自理能力、生化指标(校正血清钙、血清磷、钙磷乘积、碱性磷酸酶、全段甲状旁腺激素、血红蛋白和血细胞比容)、骨密度、维生素D3冲击量及时间、红细胞生成素用量。

所有患者均在透析当日上机前空腹采血，测定血清白蛋白、钙、磷、碱性磷酸酶、全段甲状旁腺激素、血红蛋白和血细胞比容。全段甲状旁腺激素测定应用放射免疫法，其他指标均采用全自动化生化分析仪。以红细胞生成素用量［IU/(kg/周)］与血细胞比容比值作为促红细胞生成素反应性指标。骨密度采用美国LU-NAR公司生产的DPX-L型双能X线骨密度仪进行前臂远端(非内瘘侧)骨密度测定，以1999年中国老年学学会骨质疏松委员会诊断学科组提出的骨质疏松诊断标准建议值划分:＞M-1SD为正常，M-l～-2SD骨量减少，＜M-2SD以上骨质疏松症，＜M-2SD以上伴有一处或多处骨折或＜M-3SD以上无骨折，为严重骨质疏松症;维生素D3均采用上海罗氏生产的骨化三醇胶丸(商品名:罗钙全)治疗。

2 结果

维持性血液透析患者220例，合并退缩人综合征者6例，患病率为2.72%。原发病有慢性肾小球肾炎、多囊肾、梗阻性肾病等。本组患者均依从性差，透析方式单一。长期钙磷乘积超标(72.0±39.81)mg2/dl2，甲状旁腺激素严重超标(＞1900pg/m)合并严重骨质疏松，骨质破坏严重，碱性磷酸酶较正常升高5～15倍，红细胞生成素用量与血细胞比容比值(7.7±1.98)，均合并中～重度贫血。临床上，突出表现为透析龄长(156.2±75.87)月，身高缩短明显(12.8±3.13)cm，多数合并皮肤瘙痒，均有骨痛，主要合并脊柱、胸廓畸形，可表现为O型腿，几乎均有腰椎压缩性骨折或股骨头缺血坏死。生活难以自理，行走困难，需轮椅代步。

3 讨论

1980年美国Horensten等［1］报道了1例血液透析9年身高下降28 cm的特殊病例，并将该病例命名为退缩人综合征。退缩人综合征危害性较大，严重影响患者生存质量，但临床报道较少，需引起临床医师重视。

3.1 发病原因 血液透析合并退缩人综合征形成的主要原因为继发性甲状旁腺功能亢进症。甲状旁腺受到高磷、低钙以及1，2～25(OH)2D3缺乏持续刺激而肥大增生，晚期表现为结节样增生，高度自主分泌甲状旁腺激素［2］，临床上表现为难治性继发性甲状旁腺功能亢进，出现骨病和心血管和软组织钙化，少部分发展到退缩人综合征。

退缩人综合征报道的病例数较少，现有资料显示男女发病无差别。临床上看，难治性继发性甲旁亢的影响因素:①透析龄长，透析方式单一:研究表明透析龄和高磷血症是继发性甲旁亢的独立危险因素［3］。本组6例患者透析龄均超过7年，每周透析8～12 h，部分患者进行4～8 h/周的血液透析滤过治疗，但仍难以保证清除足够的磷。这是因为血磷在体内分布为四室模型，除细胞外液、细胞内和骨骼外，红细胞是磷的特殊储存室，作用是在血清磷迅速升高或降低时调节血磷水平［4］。血磷动力学的这种特殊性只有延长透析时间才能有效降低血磷水平，每日夜间透析(6×8 h)可有效地降低血磷水平［5］。但目前受经济条件、设备和人员限制，目前国内较难开展。②依从性差，未坚持服药:当早期发现甲状旁腺激素增高后，患者需要坚持服用维生素D3治疗，并定期复查血钙、血磷，由于早期无明显症状、频繁抽血等诸多原因，使得患者不能坚持治疗。③医护人员、患者对退缩人综合征认识不够。本病发病率低，发病隐匿，早期无明显特征性表现，病程长，容易放松警惕。

3.2 临床表现 本病的早期症状不典型，一旦出现身高退缩则进展迅速，常伴有明显骨痛、骨畸形，易出现病理性骨折，严重影响患者生活质量和心理健康。患者多合并贫血，临床表现为促红细胞生成素的低反应性，推测和高水平的甲状旁腺激素有关［6］。碱性磷酸酶的水平可反映破骨细胞的活动，目前认为骨型碱性磷酸酶是反映尿毒症患者骨形成最好的指标，诊断敏感性显著优于碱性磷酸酶［7］，升高＞20 mg/ml能高度提示高转运骨病，基本排除低转运骨病［8］。

3.3 预防与治疗 从慢性肾脏病3期开始就应行血清钙、磷及全段甲状旁腺激素监测，防止继发性甲状旁腺功能亢进症的进展。对于难治性继发性甲状旁腺功能亢进，内科保守治疗效果不佳，指南推荐手术切除甲状旁腺组织［3］，成功的甲状旁腺切除术(PTX)可以有效控制骨骼畸形发展，缓解骨痛，改善患者预后［9］。本中心1例患者行甲状旁腺全切除术加右上臂移植，术后骨痛很快缓解，钙磷乘积降至正常范围，生活可以自理。

退缩人综合征是继发性甲状旁腺功能亢进症的一种特殊类型，应重视早期治疗。新型磷结合剂如非钙非铝磷结合剂、钙敏受体激动剂的使用，透析方式的改变如长时夜间透析的应用等，有助于更好控制继发性甲旁亢。对于透析龄长、全段甲状旁腺激素较高、中重度高磷血症和维生素D3冲击治疗效果差的患者可早期行甲状旁腺超声检查。对于符合手术适应证的患者，应及早手术干预，如患者条件允许，骨骼畸形可以进一步考虑整形手术，以彻底改善患者生活质量。

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