动静脉内瘘拔针后发生皮下血肿的护理体会

欧阳惠清 何东娟 林莲娇 吴小云

目前自体动静脉内瘘是临床上最常用的血液透析永久性血管通路，保护内瘘并延长其使用寿命至关重要。因透析结束拔针按压方法不当造成皮下血肿，对透析流量和内瘘使用寿命的影响不容忽视。为减少此类情况的发生，我们通过对5例患者拔针后发生内瘘皮下血肿的原因进行分析，采取相应的护理措施，以便更好地合理使用内瘘，延长内瘘使用寿命，减轻了患者痛苦。现将2010年1月至2011年6月之间内瘘拔针后发生皮下血肿的5例患者进行原因分析及护理对策总结分析报告如下:

1 临床资料

2010年1 月至2011年6月，5例患者于透析拔针后内瘘发生皮下血肿。均使用16 g内瘘穿刺针在吻合口5 cm以上穿刺透析，血流量150～250 ml/min，使用自制无菌干棉球按压穿刺点后弹力绷带包扎固定。其中3例患者于透析拔针后立即发生皮下血肿，局部明显隆起，表皮无出血;2例患者于拔针当时未发生皮下血肿，于数小时后因内瘘肢体皮下肿胀明显，蔓延至上臂，出现疼痛后前来就诊，并出现局部硬结，造成穿刺困难影响了透析流量。经采取积极有效的护理措施，1周后恢复正常血流量。5例患者内瘘均及时处理未造成内瘘闭塞，能够正常使用。

2 皮下血肿的原因

2.1 拔针方法不正确 个别护士拔针动作过于粗糙，拔针撕胶布时未固定针柄，使针头在血管内左右摆动;拔针方向与进针方向不一致，拔针角度＞15°;穿刺针未拔出时就重压血管穿刺处，均导致血管壁的损伤，引起血管穿孔致皮下渗血血肿。

2.2 按压止血不到位 只压迫到表皮穿刺点，而未按压到血管穿刺点;按压棉球时按压过轻和过重均能导致皮下血肿，或不慎滑动棉球致穿刺点按压错位;多发生在经验不足的新入科护士。

2.3 按压时间短 因体外循环使用抗凝剂，内瘘血管压力大，致穿刺点愈合困难。如果按压时间不够，可致血液渗入皮下引起血肿。

2.4 穿刺原因 长期反复穿刺某一固定点致内瘘形成静脉瘤样扩张或假性动脉瘤，导致局部压力过大;透析时未一次穿刺成功，造成血管壁损伤;选择在前臂桡骨外侧穿刺易致按压时棉球滑动。

2.5 患者自身原因 血压高致内瘘血管压力大;糖尿病肾病全身动脉硬化，管壁僵硬、薄脆、因此易发生血肿［1］。按压后患者过早放下衣袖，活动时不慎将弹力绷带移位;缺乏相应的护理常识;对刚出现的轻度皮下血肿未予以重视。

3 预防与护理

3.1 正确的拔针方法 加强护士正确拔针方法的培训，拔针动作应轻柔。拔针时应固定针柄再撕胶布，避免穿刺针在血管内来回摆动;拔针方向应与血管方向一致。拔针角度不超过15°;穿刺针未拔出时不要重压血管穿刺处。

3.2 有效的按压包扎方法 采用坚压法。具体方法是拔针前在针眼处贴上无菌创可贴，有利于止血，使用宽3～4 cm，厚2 cm的无菌棉球放在针眼上方，按压手指与血管走向一致，穿刺针未完全拔出之前不要重压血管穿刺处，能够有效避免皮下血肿及瘀斑的产生，减轻患者的痛苦。按压2～3 min后，再用弹性绷带固定，压力要适当，以能触及血管震颤或听诊血管有杂音而不出血为宜。压迫10～20 min后检查动静脉穿刺部位无出血或渗血后，再解开弹力绷带，继续观察局部有无渗血。凝血功能较差的患者可以适当延长按压时间。

3.3 选择合适的穿刺点 采用阶梯式、钮扣式等方法经常更换穿刺部位。使内瘘血管受力均匀，避免假性动脉瘤形成致局部压力过大。提高穿刺技术，避免多次穿刺造成管壁损伤。

3.4 加强健康教育 向患者介绍内瘘的重要性以及可能发生的并发症。穿脱衣服时避免移动按压棉球引起按压错位，导致内渗。内瘘侧肢体不宜负重受压，积极控制高血压。当出现局部有小肿块或疼痛时应及时就诊。

3.5 皮下血肿的护理方法 出现血肿后立即压迫穿刺点［2］，避免血肿向四周扩散。有血肿的内瘘暂停使用，以免损伤加重。24 h内禁止热敷，先用冷敷。具体方法为纱布浸湿50%MgSO4后敷于患处，外加自制冰块冷敷血肿周围，一次10～20 min。反复到血肿减小为止。注意观察内瘘血管有无搏动、震颤、预防内瘘堵塞。若冷敷后24 h血肿明显减轻无继续扩大，可在局部涂抹喜辽妥软膏按摩5 min后改为热敷。水温50℃ ～60℃。3～4次/d，每次3～5 min，注意观察局部皮肤变化，特别需要注意防止烫伤患者。以上治疗可促进血肿吸收，减轻疼痛，软化血管，避免硬结产生。局部疼痛肿胀明显可配合理疗，肢体制动。

4 小结

动静脉内瘘是尿毒症患者的主要血管通路［3］，保持静动脉内瘘通畅和长期使用至关重要，皮下血肿的发生都会不同程度地损伤血管，造成下次穿刺困难或血流量不足，严重血肿可致周围组织纤维化，压迫血管造成内瘘堵塞。通过原因分析，采取正确的拔针和按压包扎方法、提高穿刺技术、加强健康教育，对于减少皮下血肿的发生具有重要的意义。经采取积极有效的护理措施，5例患者在发生皮下血肿之后经及时处理，均未造成内瘘闭塞，可以正常使用。表明积极有效的护理措施对于延长内瘘的使用寿命意义重大。

［1］段美芹.糖尿病肾病肾病患者动静脉内瘘穿刺体会.中华医学杂志，2005，11(4):1216.

［2］王越，杨金芳，张留平.两种外敷方法治疗透析病人血管穿刺后皮下血肿及硬结的疗效观察.护士进修杂志，2009，21(11):2011.

［3］高孝杰.血液透析患者动静脉内瘘皮下血肿相关因素分析.河北医药，2010，32(17):2448.