普查方法的应用与子宫颈癌相关问题的探讨

洪馨

子宫颈癌是妇女最常见的恶性肿瘤，占女性癌的第二位。全球每年大约有50万新发宫颈癌病例，约20万人死于宫颈癌[1]，因此宫颈癌对女性的健康和生命造成了严重威胁。数十年，全国许多地方相继开展宫颈癌人群普查普治，在降低发病率死亡率取得了一定实效。另外，通过普查方法的开展，对普查数据的分析，我们看到了普查开展的不均衡性、宫颈癌发病的年轻化趋势及HPV是宫颈癌致病的主要因素等相关问题，下面我们就探讨一下这些问题。

1 普查方法的应用

1.1 宫颈刮片细胞学检查 传统巴氏涂片采用妇科木制刮板刮取宫颈和宫颈管内的上皮细胞，均匀地涂抹在玻片上，经95%酒精固定、巴氏染色。这种方法对早期发现子宫颈癌发挥很重要作用，但其假阴性率高达10%～20%以上，所以逐渐被新的方法取代。

1.2 TCT检测技术 采用特殊的宫颈刷收集宫颈口和颈管的脱落上皮细胞，将收集的细胞洗入盛有Thinprep保存液的小瓶内，制成薄层细胞涂片，经95%酒精固定、巴氏染色。这种方法是目前国际上最先进的宫颈癌检查技术，明显提高了标本满意度及宫颈异常细胞检出率，检出率达100%。同时还能发现癌前病变。

1.3 阴道镜检查 用3%醋酸棉球涂擦宫颈阴道部，使上皮净化并肿胀。精密观察血管时应加绿色滤光镜片，并放大20倍。最后涂以复方碘液，碘试验阴性区或可疑病变部位，取活检送病理检查。据统计，如能在阴道镜检查的协助下取活检，早期宫颈癌诊断准确率达98%左右。但阴道镜检查不能代替刮片细胞学检查及活体组织检查，也不能发现宫颈管内病变。

1.4 宫颈和颈管活体组织检查 在宫颈刮片细胞学检查为Ⅲ～Ⅳ级以上涂片，但宫颈活检为阴性时，应在宫颈鳞一柱交界部的6，9，12和3点处取四点活检，或在碘试验不着色区及可疑癌变部位，取多处组织，并进行切片检查，或应用小刮匙搔刮宫颈管，将刮出物送病理检查.诊断结果分别为子宫颈炎、CIN1、CIN2、CIN3及侵润性子宫颈鳞癌(ISCC)。

1.5 HPV检测 取病变组织和局部组织粘液、分泌物进行HPV-DNA检测。PCR技术具有特异性强、灵敏度高、操作简便、省时，对待检原始材料质量要求低等特点。目前认为PCR技术是检测HPV-DNA及分型的最好方法，是当今用于HPV感染诊断最常用的，世界各国妇产科学会均推荐将HPV检测用于宫颈癌早期筛查，以浓缩高风险人群，便于有效监控，早期发现宫颈癌。

以上是普查宫颈癌的常用方法，各地普查工作的开展要因地制宜，结合筛查地区的实际情况，充分发挥各种技术作用，更好地开展普查工作。

2 通过对各地普查数据分析，我们看到当前普查工作的不均衡性

在国外及国内经济发达地区，由于子宫颈癌普查的广泛开展，使得子宫颈癌的患病率得到了控制，患病率及死亡率显著下降[2]。在我国，子宫颈癌病死率由20世纪70年代的5.29/10万降至90年代的1.64/10，下降幅度达 60%～90%[3]。这说明普查工作在这些地区起到了一定实效。而在边远山区、经济落后地区由于医疗卫生质量条件差，人力、物力资源有限，不能广泛、持久、有效的开展子宫颈癌的普查，使得这些地区患病率逐年上升。例如陶林等对新疆喀什地区维族妇女普查后通过统计学分析得出患病率为622/10万[4]。较1996年普查数据有升高趋势。因此在这些地区广泛开展宫颈癌普查尤为重要。现在不仅把普查工作普及到各个地区外，还要进行宣教，把防癌知识普及到各处，共同达到预防的目的。另外在开展普查工作时，要选择高效、合理、规范、经济的筛查方法，提高宫颈病变的检出的敏感性和特异性，最大限度降低宫颈癌对妇女健康生命威胁。

3 通过对各地普查数据的分析，现在宫颈癌发病年龄呈现年轻化趋势

在过去发病高峰45～55岁，而现在最年轻的23岁，年龄分布在34～48岁。其中40岁以下33.3%，40～48岁66.6%。近几年来年轻妇女上升趋势由20世纪50年代9%上升90年代24%，增加两倍多，因此宫颈癌已严重威胁中青年女性健康和生命。那么，宫颈癌为什么出现年轻化呢?主要与现代生活水平提高、生活方式的改变、生活节奏加快及性观念的改变有关。这些因素不仅使一些年轻女性易于感染人乳头瘤病毒及患生殖道炎症而且降低宫颈局部组织免疫力，给致癌物以可乘之机。另外，年轻女性雌激素水平和性交频率高且鳞-柱交界处位于子宫颈外口，接触性出血为首发症状。另外，年轻妇女阴道分泌物增多，不规则出血时多考虑阴道炎、月经不调、子宫内节育环，很少考虑宫颈癌[5]这些要特别引起我们注意，以免误诊、误治。对年轻妇女防治宫颈癌除了定期普查外，还应进行正确的健康指导，提供安全的防止性传播疾病的避孕方式，鼓励洁身自好和良好的家庭理念，是减少年轻宫颈癌发生的重要环节，这需要全社会各界人士的共同努力。

4 通过对各地普查数据的分析，我们看到HPV感染是宫颈癌的主要致病因素

高危型HPV感染WHO与1992年宣布是引起宫颈癌变的首要因素，1993国际癌症研究机构专题讨论会认为HPV感染是宫颈癌重要病因.那么HPV是一种什么样的病毒呢?HPV是一种部位特异的DNA病毒，在上皮及黏膜的表面复制繁殖，子宫颈鳞状上皮细胞连接处是HPV的易感部位，大部分免疫系统正常的人感染HPV后可以自行清除病毒并且不会发病但是病毒的持续感染却易诱发宫颈疾病。目前已鉴定的人乳头瘤病毒达100余种，其中高危型如16、18与宫颈癌变CIN的发生相关。1999年由IARC组织在22个国家进行了针对引起侵润性宫颈癌(ICC)的HPV类型调查组织学确诊为ICC的1035个病例中99.7%发现HPV阳性，其中HPV类型主要为HPV16(53%)和HPV18(15%)，并且通过多人普查研究显示子宫颈癌中HPV16和HPV18占90%成为占据绝对优势的亚型，这与IARC的多中心研究结果一致。随着宫颈癌病因的进一步明确，我们对已婚妇女定期HPV检测就成为宫颈癌防治措施中的一项内容。随着对HPV病毒的深入研究目前采用HPV疫苗防治HPV感染也成为了一项措施，这些措施对于控制HPV流行.降低宫颈癌的患病率和死亡率都非常重要。

综上所述，对宫颈癌这种威胁妇女健康和生命的恶性肿瘤，普查工作是降低其发病率和死亡率有效措施。同时普查工作也带来了一些宫颈癌的相关问题，还有待我们进一步研究探讨，这将对宫颈癌的防治具有重大的现实意义。

[1]Park in D M，Bray F，Ferlay J，et al.Global cancer stat is tics，2002．CA Cancer J Clin，2005，55(2):74-108．

[2]W rightT C，Cox JT，Massad L S，et al.2001 con sensus guide lines for them angagement of women with cervical Cological abnorm alities．JAMA，2002，2(16):2120-2129．

[3]王启俊，祝伟星，邢秀梅，等．北京城区居民1982年～1997年癌症发病趋势．中国肿瘤，2001，10(9):507-508．

[4]陶林，贾薇，杨安强，等，普查方法的联合应用与新疆喀什地区维族妇女子宫颈癌的调查分析．临床与实验病理杂志，2010，26(4)．

[5]倪凤云，张梅月．子宫颈癌发病年轻化临床回顾性分析．实用诊断与治疗杂志，2004，(4):63．