混合痔TST手术并发症分析

闫序波 郭旭 徐孟 王剑峰 孙旭 赵德余

TST(Tissue-selectingTherapystapler)微创术，又称选择性痔上黏膜吻合术，是一种新型痔治疗技术，主要适用于非环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ期痔病患者。TST术利用特制肛肠镜形成不同的开环式窗口，利用吻合探头，锁定痔核，针对痔核的大小和多少来调节痔黏膜的切除范围，最大限度的保护了肛门的正常功能。2011年12月至2012年6月，我院肛肠科对50例Ⅲ、Ⅳ期痔病患者施行了TST手术，本文总结TST手术并发症，并探讨其原因及防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2012年6月，我科诊断为Ⅲ、Ⅳ期痔病患者，男22例，女28例，平均41.2岁，痔病史6个月至30年。所有患者均有痔病的便血、肛门脱出肿物及肛门坠胀等症状，其中7例于外院有痔切除手术史，8例合并直肠黏膜内脱垂，3例合并肛裂。

1.2 手术器械 TST肛肠吻合器，附带单开口、双开口及三开口肛门镜。

1.3 手术方法 ①麻醉后患者取截石位。②肛管消毒，扩肛，根据痔核的数目和大小选择适合的肛门镜。③插入肛门镜，拔除内筒，旋转肛门镜，使拟切除的痔上黏膜位于开环式窗口内。④单个痔核在痔上2～4 cm行黏膜下缝合引线牵引，两个痔核可分别进行两处黏膜缝合引线牵引或用单线一次缝合，3个则可作分段荷包缝合。⑤吻合器头部插入扩肛器，将荷包线围绕中心杆收紧打结并从侧孔导出，持续牵引，旋紧吻合器，脱垂的直肠黏膜通过肛门镜窗口牵进吻合器钉槽内。观察指示窗的指针进入击发范围，打开保险，击发，完成切割吻合。固定吻合器本体2 min。⑥观察吻合口，如两个吻合口间存在缝合线搭桥，可直接剪断;结扎两端“猫耳朵”，若有活动性出血则行“8”字缝扎止血。

2 结果

50例患者均顺利施行TST术，平均手术时间45 min，平均住院日5.5 d，手术效果良好，脱垂痔核回缩。术后随访3个月至半年。术后疼痛15例，其中伴有下腹牵涉痛7例;肛缘水肿5例，均术后两周左右自行缓解;急性尿潴留3例，均行留置导尿，0.5～1 d后拔除尿管。术后便次增多12例，随访均术后1个月左右恢复正常排便。全组无术后出血，肛门狭窄，复发病例。

3 讨论

TST手术遵循了人体痔的形成机制，依照痔的生理病理结构设计而成，旨在纠正痔的病理生理性改变，而非将肛垫全部切除，保留了正常的肛垫及黏膜桥，减少了手术创伤，最大限度维护肛门的精细感觉和收缩功能，减少术后肛门不适，使痔手术更加微创化。但同时，也应认识到TST手术的并发症问题，如术后出现疼痛，出血，水肿，残留痔，血栓形成，吻合口狭窄，肛门坠胀等。

TST术后多无明显疼痛，因手术区域限制在齿线上受植物神经控制的直肠黏膜区进行，对于切割不敏感，所以手术疼痛轻微。本组15例患者术后疼痛，均有合并外痔的处理，除此以外，可能的原因是手术范围扩大，切割到齿线位置，故疼痛剧烈，所以手术的缝合范围应在齿线上2～4 cm;TST手术的吻合钉数量少，对肠壁刺激少，一般少有因吻合钉导致疼痛的病例，本组1例患者，术后吻合口疼痛不适，经肛门镜下取钉后缓解。7例患者有术后下腹部胀痛不适，出现时间多在术中击发吻合器后，持续时间半小时到1 d不等，均自行缓解，考虑原因可能为内脏牵涉痛，下腹部及术区存在同样的感觉神经传入，处理多为对症治疗。

混合痔传统手术后肛缘水肿发生率较高，可达30%［1］，痔术后引起括约肌痉挛，通过齿线这种特殊结构，引起齿线以下的血液、淋巴回流受阻而形成肛缘水肿。TST手术仅在痔上区切除脱垂的痔上黏膜，不会影响齿线下的血液、淋巴循环，且切断了痔上动脉，减少痔区血供，更降低了出现水肿的几率。本组5例肛缘水肿均有合并外痔的处理，应与此有关，南通市中医院肛肠科丁晓红治疗上可采用中药坐浴，促进回流，外用膏剂涂于患处，均于两周内消肿。

尿潴留是痔术后的常见并发症，发生率高达52%［2］。肛管直肠与泌尿生殖系统解剖位置较为邻近，生理和病理方面均有直接的影响。肛肠手术中的各种作用因素，如麻醉、手术刺激、疼痛等，均易导致膀胱颈及尿道括约肌痉挛，或膀胱平滑肌收缩无力，引起反射性排尿困难和尿潴留。腰麻、骶麻、硬膜外麻醉除能阻滞阴部神经引起会阴部感觉丧失及肛门括约肌松弛外，又能同时阻滞盆内脏神经，引起膀胱平滑肌收缩无力和尿道括约肌痉挛。这是术后早期尿潴留的主要成因［3］。TST手术因疼痛多轻微，对尿道括约肌影响不大，故术后急性尿潴留较少，本组病例有6%出现尿潴留，比文献报道明显降低。TST手术尿潴留原因考虑为麻醉原因，及术后肛管内留置物过多，压迫尿道而产生刺激性或异物压迫性排尿困难或尿潴留，所以在术中尽量减少肛内留置物是必要的。

TST术后排便次数增多病例为24%，经观察分析多为术后吻合口水肿，刺激肛门，引发排便反射所致，因TST手术保留了肛垫，排便精细感觉未有损害，故排便次数增多症状较轻，持续时间短，患者分辨排气与排粪的能力无损害，显示TST手术创伤相对较轻。

TST术后可并发吻合口出血，本组病例无一术后出血，总结经验，缝合荷包线时要深浅适度，位于黏膜下层，不易导致黏膜撕裂出血;击发吻合器后要保持压迫时间2 min以上，保证切割组织完全，吻合钉吻合确实，保证止血效果。拔出吻合器时要仔细观察吻合口有无搏动性出血，如有则一定要缝扎止血。

随访全组病例无肛门狭窄，无复发，均提示术后效果良好，总结来看，TST手术能精确定位手术区域，安全性高，术后疼痛轻微，并发症少，在保证适应证的前提下，确是临床上外科治疗混合痔的有效手段。

［1］王跃振，刘屹，刘异，等.混合痔术后肛缘水肿的防治.长春中医药大学学报，2008，24(1):85-86.

［2］张庆荣.临床肛门大肠外科学.第1版.天津:天津科技翻译出版公司，1992:54.

［3］张振勇.从解剖学联系论肛肠术后尿潴留发病机制及其防治.中华现代中西医杂志.2004，2(1):63.