258例甲状腺手术患者避免喉返神经损伤体会

李军

甲状腺手术属于普外科临床上的常见手术，尽管该手术的原则及注意事项已为大部分医生所熟知，而且手术经验及技巧也在不断丰富并完善，但因人体颈部具有十分复杂的解剖结构，发生喉返神经(RLN)损伤的事件时有出现，已经成为甲状腺手术比较严重的并发症之一，患者损伤后将表现出声音嘶哑现象，严重者将出现窒息现象，给患者带来巨大的痛苦［1］。为此，本文将我院自2007年12月至2011年6月期间实施甲状腺手术的258例患者的临床资料做回顾性分析，旨在探讨并评价喉返神经损伤的原因以及避免损伤措施，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2007年12月至2011年6月期间共对258例患者实施甲状腺手术，其中3例发生一侧喉返神经损伤。258例患者包括男47例，女211例;患者年龄在19～65岁之间，其中241例为良性病变，17例为甲状腺癌。在52例暴露喉返神经的患者中1例发生损伤;206例不暴露喉返神经的患者中2例发生损伤。甲状腺癌患者17例均实施全麻，余者患者均实施颈丛麻醉。

1.2 手术方法 在患者胸锁切迹上方1.5～2.0 cm处做一弧形切口直至甲状腺表层，实施分离、结扎并将甲状腺附近的小动静脉切断，谨慎分离出其外侧、上极与下极。将甲状腺中静脉切断并进行结扎，采用血管钳将腺体上部夹牢后向下牵拉，以分离出上极外缘的疏松组织，在游离腺体上极四周的疏松组织后，结扎甲状腺上极血管。对实施次全切除术患者可以保留局部的上极腺体，在腺体内进行结扎，以防止损伤喉上神经，向上并向内牵拉侧叶与下极，逐个结扎甲状腺，但不结扎下极血管。使用血管钳夹住再通过电凝切断，采用4号或7号丝线进行缝扎，将甲状腺背侧的腺体组织离断。在实施腺体全切除时，应紧贴真被膜并深入背侧，逐各结扎小动脉与小静脉分支，剥离甲状旁腺以及血管蒂和外科背膜，直至气管食管沟部位以分离甲状腺和喉返神经。在显露喉返神经时，向上方牵拉其下极，在气管食管沟或其外0.5～1 m处左右，分开甲状腺后被膜逐渐深入以寻找喉返神经，若见银灰色线条状结构，直至环甲膜入喉部位即可找到喉返神经，在确定避开喉返神经的情况下实施甲状腺腺叶次全切除术或全切除术。

2 结果

在本组共258例甲状腺手术患者中有3例发生喉返神经损伤，喉返神经损伤的发生率为1.16%，3例均发生在单侧且均为暂时性损伤，未见两侧损伤及永久性损伤病例。在52例暴露喉返神经的患者中1例发生损伤，该患者在实施甲状腺癌根治术中在分离神经时造成出血，进行电凝时导致损伤;206例不暴露喉返神经的患者中2例发生损伤，其甲状腺肿块处于甲状腺的背侧面，在牵拉时，夹住了部分包膜外组织而引发的损伤，在患者表现出声音嘶哑后迅速将血管钳松开，全部3例损伤者均在术后6个月恢复声带功能。

3 讨论

发生喉返神经损伤将造成患者出现失音、声嘶等症状，严重者将危及生命，因此在手术中避免发生喉返神经损伤意义重大［2］。对甲状腺手术患者应尽可能实施局部麻醉，术中在使用钳夹对其甲状腺背侧条索状组织进行结扎时，要与患者进行对话，依患者的发音状况准确判断是否出现喉返神经被钳夹或结扎现象［3］。若发生误扎，应立即拆除结扎线。在造成喉返神经损伤患者中，大部分是因为术中的直接损伤，包括切断、挫夹，扎住以及牵拉等。术中若出现血管出血严重或发生大出血时，一定要冷静，迅速将积血吸尽，准确确定出血点再通过钳夹止血，必要时可通过对颈总动脉进行压迫，确定出血点，不可盲目钳夹引发喉返神经误伤。在暴露腺体下极或背侧过程中，避免牵拉腺体过度，防止发生神经被牵拉移位或其周围组织被翻起。在对腺体背侧进行操作时要小心喉返神经路径，分离方向应同神经的路径方向相同，以避免喉返神经被钳夹、结扎、牵拉以及电灼伤［4］。本组结果显示，258例甲状腺手术患者中有3例发生喉返神经损伤，喉返神经损伤的发生率为1.16%，3例均发生在单侧且均为暂时性损伤，未见两侧损伤及永久性损伤病例。全部3例损伤者均在术后6个月恢复声带功能。综上所述，掌握甲状腺局部解剖结构、小心谨慎的手术操作以及正确地显露喉返神经能够有效避免喉返神经发生损伤。

［1］王丽，朱丽，汪敏，等.甲状腺外科手术中喉返神经的解剖.临床耳鼻喉科杂志，2005，19(3):112-113.

［2］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:10.

［3］赵东红.甲状腺手术中有选择性显露喉返神经的意义.吉林医学，2011，18(33):7097-7098.

［4］何行昌.常规显露喉返神经在甲状腺手术中的临床意义.中国实用医药，2011，17(29):103-104.