内镜下逆行胰胆管造影术治疗胆总管结石的手术配合

邝敏亨

内镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)是近年来发展起来的一项医疗微创新技术，是当前辅助诊断和治疗胰胆管疾病的一种重要的方法之一。我科2011年1月至12月全年采用ERCP治疗胆总管结石31例，现总结治疗经验，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 31例患者中男12例，女19例，年龄32～80岁。其中单发结石20例，多发结石11例，直径＞15 mm者9例，直径＜15 mm者22例。

1.2 治疗方法 患者口服利多卡因胶浆后取左侧俯卧位，到达十二指肠降部后拉直镜身，即可寻找到十二指肠纵皱襞，从而寻找到乳头，用切开刀选择性的插入胆总管(如插管困难则可改用针状刀行预切开后再插管)，注入造影剂，明确结石部位、大小、数目等，使用切开刀于向时钟11～12点方向切开乳头括约肌，切开长度根据结石大小及乳头形态决定。

根据造影结果选择治疗措施:①直径＜1 mm结石可直接插入取石网篮进行取石。②直径＜8 mm者需先进行内镜下乳头括约肌切开术(EST)后再将取石网篮进行取石。③直径＞15 mm者需进行EST大切开后，先用取石网篮不能取出者，插入碎石网篮机械碎石后再取石。④如结石数量过多，或患者情况不允许长时间操作，可放置鼻胆引流管后分次进行。取石结束后，需用球囊拖拉造影证实有无结石残留。

2 结果

31例中顺利插管并取石30例，碎石后取石10例，插管困难而选择针状刀预切开后顺利插管并取石15例，失败1例。

失败1例为结石过大导致网篮无法套住而放弃手术转外科治疗。31例中手术后出现一过性淀粉酶升高5例，引起胰腺炎1例，均经内科保守治疗治愈出院，所有患者未出现急性化脓性胆管炎、大出血、穿孔等严重并发症的发生。

3 讨论

ERCP是将电子十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠大乳头，插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管、胆管树结构、结石大小和数目，直观地观察到乳头的形态。ERCP对于胆总管结石诊断的敏感性和特异性分别为92%和97%，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。不过由于做ERCP时患者比较痛苦，所以现在一般都用MRI替代ERCP来作出诊断。随着内镜技术的发展，单纯诊断性ERCP逐渐被治疗性ERCP所取代，并成为一种专门的胆胰疾病微创治疗技术。治疗性ERCP包括内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、网篮或气囊取石术、碎石术、经内镜鼻胆管引流术(ENBD)及胆管支架置入术等。

对于小结石，可一次取尽，但对于＞1 cm的大结石可先用碎石篮网取石，若取石困难则再用碎石器碎石后取出。由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，从而深受患者欢迎。在手术过程中因各种原因导致插管困难或使用弓形切开刀在体位、进镜深度、乳头形状改变及切开刀插入方向等因素改变后致使切开困难，继而选择针状切开刀预切开再插管，针状切开刀可以有效的控制切开的方位和速度，如切割不全可立即电灼止血，这样可以大大缩短手术时间，减轻患者痛苦(针状切开刀须由经验丰富的内镜医生操作，可以减少出血和穿孔的并发症)。

对于＞15 mm的结石用机械碎石等方法，成功率可达到85%～100%。但对于原发结石则使用EST取石术，因使用EST取石术后乳头开口扩大，小结石可自然排出，无需再次手术。本组5例患者年龄大于70岁并伴有高血压等基础疾病，1例患者因复发性结石多次行胆总管剖开取石后出现胆总管狭窄等并发症不宜再行外科手术，而选择ERCP治疗均成功取石。在31例患者中发生并发症胰腺炎的患者仅为1例，并发症率仅3%针状刀预切开不仅能缩短手术时间还能降低因反复插管所引起胰腺炎等并发症。本组出现1例并发胰腺炎者，经过保守治疗治愈出院。ERCP+EST治疗胆总管结石是一项安全、有效的微创技术，对于胆总管结石、胆囊切除术后合并胆总管结石无疑是首选的治疗方法。

[1]吴传良，李远美，万成乐，等.ERCP在胆管疾病诊断与治疗中的应用.中国现代医生，2008，46(14):71-78.