中荷全科医师服务现状的比较及启示

刘玮 沈芝琴

中荷全科医师服务现状的比较及启示

刘玮 沈芝琴

通过实地交流与考察，分析我国目前社区卫生服务中心的全科医疗在体制、人才、培训、经费投入等方面现状。同时，借鉴西方全科医疗服务的先进理念，找到我国与西方国家之间在基础医疗方面的差距，提出我国社区卫生服务中心全科医疗的改进方案。同时说明我国社区卫生服务中心全科医疗服务的工作任重道远。

社区卫生服务;全科医学;全科医师;基本医疗服务

全科医疗是近几十年在世界范围内逐渐发展起来的初级医疗模式，在欧美地区全科医疗制度已经取得了满意的效果，在民众初级卫生医疗的保障和医疗资源的合理分配上具有不可替代的作用。我国的全科医疗制度起步较晚，近十年才开始逐渐发展，伴随近年来医疗卫生水平及群众卫生保健需要的不断提高，现有的医疗发展不平衡问题较为突出，只有大力发展全科医疗的基本医疗体制，促进初级医疗机构与专科医疗结构的医疗资源的合理分配才能够满足日益增长卫生医疗需求，改善目前医疗卫生服务条件不均衡的状态。我国的全科医疗制度起步较晚，全科医师的水平、资质及培训措施尚不完善，近期本人应邀去荷兰对全科医师及初级卫生制度的发展情况进行交流访问，现就两国全科医师服务的现状进行分析，为我国初级卫生制度的完善及发展提供参考。

1 全科医师的角色及职责

全科医师是初级卫生医疗体制的初级医疗活动的主动，在荷兰等欧美国家，全科医师在群众卫生保健及初级的医疗活动中扮演者最为重要的作用。患者的初步诊疗活动全部由全科医师完成，全科医师依据患者的病情确定患者的诊疗去向，如留在社区医疗中心进行治疗及康复或转到综合的医疗中心进行进一步的诊断及治疗，全科医生位于荷兰医疗卫生服务系统的中心位置，在维护患者利益和征得患者同意的基础上，全科医生有与其他卫生工作者合作的职责，以更好的体现其功能完善。合作的形式主要有:全科医生之间的合作，全科医生与专科医生的合作，全科医生与社区护士和社会工作者的合作。全科医师在荷兰不仅承担着对患者的初步诊断治疗，而且包括对患者的健康档案进行管理等工作，甚至参与对患者医疗费用的评估及管理，为政府及医疗保险机构提供财政及经济预算的数据，而且每一位公民在每年度具有固定的全科医师为其提供医疗保障服务，公民在进行医疗活动的过程中，也必须严格依照全科医师的意见和建议接受医疗保健活动，从而能够极大的减轻综合医院的压力，而且有利于医疗资源的合理分配及保证医疗资源的公平性，在我国全科医师的发展相对较为滞后，在社区等医疗保障机构，全科医师扮演的角色仍然是为患者提供一般的、较为基础的诊疗，而在患者医疗行为的全过程中，其发挥的作用难以评估，我国的国情及卫生医疗体制决定患者在进行疾病诊疗时具有较大的盲目性，全科医师对患者的医疗行为的限制缺乏法律的依据，大部分患者在就诊时多直接去综合性的医疗机构甚至学术性医疗机构，导致大型医疗机构的压力过大，甚至一些较为稳定的慢性病及流感等基本疾病也由综合性的医疗机构进行初次的诊治，全科医师难以发挥应有的作用，导致医疗资源的严重浪费。

2 全科医师培训的现状

在荷兰全科医师的服务的覆盖范围较广，100%的公民的初步诊疗行为均由全科医师完成，全科医师的分布也较为均衡，在平均2000名居民的社区既配备一名全科医师，全科医师同综合性医疗机构、卫生监督管理机构及医疗保险服务机构之间构成完整的服务网络，医疗信息的完整性及及时性较为突出，而在我国较为发达的地区，全科医师的配备仍不均衡，随机性较强。在上海地区经济较为发达的区域，每万人的全科医师比例为1～2名，远远低于欧美到国家的平均比例水平［1］，全科医疗的发展滞后于我国全科医学的培训及医疗体制的特点有关，在荷兰等国家，全科医师培训已经成为国家初级卫生体制的重要内容，全科医师从筛选、培养及执业过程均具完整的培养流程及相关的法律法规，一名全科医师的成长需要至少8～9年的时间，而且在其成长过程中自始至终接受全科医师服务理念及相关法律法规的培养，全科医疗服务中的重要作用使其容易获得高度的职业满足感，而且社会的认同度较高，全科医师的服务为主的医疗保健服务模式已经成为荷兰为公民提供基本的医疗保障方式。在我国全科医师的培养方式仍较为模糊，全科医师多是来自医学院校的毕业生，在进入工作岗位后进行全科医师的短期培训，医学院校目前尚缺乏针对培养全科医师的教育模式，而且卫生行政管理部门对全科医师培训的投入也严重不足，全科医师的培训主要由地方的卫生行政机构完成，目前尚缺乏系统性及规范性［2，3］，导致全科医师的培训工作疏于形式，难以发挥应有的作用。

3 全科医师培训的对策

3.1 改善社会医疗资源的分配，发挥全科医师的初级医疗服务作用 在我国全科医师发展滞后的主要原因还是在医疗资源分配上全科医师发挥的作用较小，在目前的医疗市场中，社区卫生服务中心同综合医疗机构之间尚缺乏有效的转诊机制，初步的诊疗工作多是在综合性的医疗机构完成，对患者直接进入综合医院诊治尚缺乏有效的控制机制，导致社区卫生服务中心的全科医师难以发挥职业作用，导致全科医师在整个社会公民的医疗卫生保健服务中处于次要地位，难以实现全科医生的价值，导致全科医师的职业满足感及社会认同感较低。因此大力发展全科医学在基础医疗保健中的作用还需要从卫生体制的改革入手［4］，使全科医师充分发挥在初级卫生服务中的作用，完善初级卫生服务机构在医疗行为中的主导地位，才能够从根本上促进全科医师培训工作的进展。

3.2 加大经费投入，完善全科医师的培训工作 除了卫生医疗体制的限制之外，经费的不足也是全科医师培训工作发展滞后的主要原因之一，目前全科医师的培训经费主要由医师所在的社区卫生服务中心承担，医疗卫生行政机构对于全科医师培训的经费投入远远不足，在乡镇卫生院及社区卫生服务中心工作的全科医师的比例远远高于大型综合医院的医务人员比例，而在目前的医疗体制下，乡镇卫生院及社区卫生服务中心的业务收入难以满足全科医师系统及持续培训的需要，因此还需要政府加大对全科医师的培训投入，存进全科医学在中国的发展及初级卫生保健服务中的基础作用。

3.3 完善全科医师的教育培训体系，促进全科医学的发展全科医学的发展及全科医师的培训是系统化的过程，全科医学也是高度科学化的一个临床学科，而我国的全科医学的教育发展目前相对较为滞后，无论从师资力量还是教学资源上都缺乏专业的人才及培养机构，因此我国全科医学的发展尚有赖于医学教育对全科医学的日益重视，提供系统化的教育方式对全科医师进行专业化的培养，促进全科医学教育的发展，提供满足社会需要的全科医师人才。

［1］ 李芳健，王家骥.我国现阶段全科医师规范化培训刍议．中国社区医师，2008，24(1):3-4．

［2］ 任菁菁，刘颖，陈正方，等.四国全科医师培训体系及其对我国的启示中国卫生人才，2012，3:76-78．

［3］ 卢俊，冯学山，严英，等.国内全科医师培训中存在的问题及对策．中国临床研究中国临床研究，2012，25(3):306-307．

［4］ 陈涤民.我国乡镇医院全科医师培养方案的探讨．中国高等医学教育，2012，5:25-26．

201102上海古美市区卫生服务中心