中国特色医保体系建设成就与目标任务

文/韩 凤

我国已建成世界最大的社会医疗保险安全网，成为名副其实的医疗保险大国。目前正在转变发展方式，迈向建设医保强国的新征程。党的十八大为实现这一更加美好的目标指明了方向。回顾总结全民医保建设成就，认清机遇与挑战，是联系实际贯彻十八大精神，建设医保强国的必然要求。

一、中国特色医保体系建设的方针原则及主要成就

（一）坚持保基本、可持续的基本方针

我国社会医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的基本方针，保险水平与经济社会发展水平相适应。广覆盖，即人人公平享有，已实现全民覆盖；保基本，是指保障基本医疗需求，保大病；多层次，是指以社会基本医疗保险为主体、商业保险为补充、城乡医疗救助为兜底的保障体系；可持续，不断完善、持续发展的政策和策略。

遵循基本方针，建立了基金管理、责任分担、支付制度改革等具体制度、原则、机制和相关标准。

“以收定支，收支平衡，略有结余”是基金管理的基本原则。关键环节体现在基金支付实行总额控制下的多种方式和支付制度改革。

社会医疗保险实行权利与义务相对应的筹资与医疗费用责任分担机制。在筹资上，职工医保规定了缴费基数、缴费比例；居民医保有缴费定额，实行个人缴费和政府补贴相结合，体现筹资责任分担。在医疗费用支付上，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录三个目录；建立了医疗保险定点医疗机构、定点药店“两定”制度；一个结算办法，即医疗费用支付通过起付线、共付比例、封项线“三条线”体现和落实分担责任。上述规定简称“三二一”，是一套基本医疗保险管理规定。

（二）快速推进全覆盖，渐进筹资和“提待”

覆盖快速推进，筹资逐步增加，提待循序渐进——“一快二稳”是全民医保制度建设的突出特点之一。快覆盖，为13亿人民解决了社会医疗保险从无到有的问题，城乡百姓世世代代“病有所医”的梦想和公平参保的诉求变为现实，被世界称为“伟大的历史性创举”。

在快扩面的同时，城乡筹资水平、基本医保待遇水平采取了循序渐进、量力而行的发展步骤。居民医保以财政补贴为主，补贴标准由2007年人均40元，增加到2008年80元、2010年120元、2011年200元、2012年240元，补贴标准逐年提升是对循序渐进的最好注解。居民保障水平逐年并明显提高，2011年基本实现“765”目标，即统筹基金支付的医疗费用达到70%，最高支付限额达到城镇居民可支配收入和农民人均纯收入的6倍，且不低于5万元。职工医保筹资机制科学稳定，基金收支平衡，略有结余，2011年全国城镇职工基本医疗保险基金收入合计4821.14亿元，比2005年增长2.53倍；基金支出合计3892.93亿 元， 比2005年增长2.72倍；2011年底基金累计结余5525.52亿元，比2005年底增长3.47倍。职工医疗费用统筹基金支付比例达到81%。

（三）医保在医改中基础性作用的发挥

医保发挥基础性作用，就是通过建立健全相关的体制机制，发挥全民医保的支撑、平衡、协调、激励、制约和监控等作用。

1.医保筹资对医药卫生运行机制的物质支撑作用。全民医保制度的建立，意味着医保支付将成为医药收入的主要来源。建立健全筹资机制是健全全民医保体系，充分发挥医保基础性作用的头等要务和物质基础，对人人享有的基本医疗卫生服务发挥着支撑作用。医保付费是公立医院补偿机制的核心。2011年，由医保基金支付的医疗费用达到6410亿元，参保人员的医疗总费用占医疗机构全部业务收入的60%—70%，有些地方超过90%，医保经办机构已成为医疗服务的最大买家。

2.医保分担机制对医疗服务和就医行为的激励约束作用。科学合理的筹资与费用分担机制是制约医疗费用不合理上涨和医疗资源浪费、确保制度可持续的关键机制。在经办机构与医疗机构的分担上，各地普遍实行了总额控制下的“结余共享、超支分担”机制，医院的总额通过谈判协商确定，对规范医疗行为、防止医疗费用的不合理增长发挥了积极作用。

3.第三方付费机制对医患关系的协调和平衡作用。第三方付费改变因信息不对称而导致的“患者唯医是从、医方诱导消费”的现象，作用主要体现在“两控一平衡”上：“两控”，即总控和定额管理（病种付费），遏制医疗费用过快增长。“一平衡”，即在保障参保患者的基本医疗权利上发挥协调和平衡作用，通过“两定”管理、医保医师管理等有效的措施，规范医疗服务提供方的行为，并制定了相应的激励处罚措施——这种作用是个体就医者难以为之的。总之，第三方付费机制的作用已经显现，并将继续强化。

4.医保对医改强基层的支撑作用。主要体现在“三个支撑”上：一是资源支撑。引导和激励参保人员到基层社区就诊，使社区有了稳定的医疗资源。二是机制支撑。通过推行社区首诊和双向转诊、分级诊疗，使基层社区医疗卫生事业得到长足发展。三是基金支撑。医保基金通过支付“一般诊疗费”和补偿“基药”零差率减少的收入，使这两项强基层的政策得以全面贯彻执行。据卫生部公布的信息，2011年，基层医疗机构的诊疗量大幅上升，占诊疗总人次的41%，深圳等地社区诊疗人次已达到当地医疗机构诊疗总人次的49%。更重要的是，社区医疗机构因有了稳定的资源（病员）、稳定的收入，由过去冷冷清清、招不进和留不住人，初步转变为生机显现，事业红火，队伍稳定，良性循环的可喜景象。

（四）建设“质量医保”的新探索

1.从“城乡分割”到“城乡统筹”的突破。先行地区探索出一条制度并轨、资源节约、效率提升、差距缩小、彰显公平的一体化之路。体现了“四个提升”：一是城乡居民参保的公平性提升，农民与市民自主选择缴费档次，告别了农民只能选择新农合的身份限制；二是城乡居民待遇水平同步提升，实现城乡一体化的地区，农民的医保待遇均有不同程度的提高，成都农民住院医疗费用报销比例由城乡统筹前的30%以下提高到2011年的70%以上；三是经办管理一体化，效率明显提升，经办资源的整合一举改变了新农合手工操作状况，跨进医保经办机构的现代化信息系统，农民与市民一样，实现了持卡就医、即时结算；四是内涵建设带动了外延发展，覆盖率大大提升，农民与市民共享一个制度，增强了制度的吸引力，整合前“逆向选择”的青壮年农民纷纷转变为“顺势而为”，天津、宁夏、重庆等地区实现制度并轨后，参保人数分别增加100万人以上，基本实现应保尽保。

2.从“付费者”到“谈判团购者”的突破。经办机构充分发挥资源优势，改变“照单付费”局面，呈现出“谈判团购”的好势头，初步体现出保民、经办、医院共赢局面和发展趋势。

3.从“人工监管”到“信息化监管”的突破。在全民医保背景下，就诊人次成倍增长，加强监管势在必行。各省市普遍建立包括组织、制度、信息网络、多部门联动机制在内的监管体系，以信息系统为技术支撑的监管体系像交警安装的“马路探头”实时记录着医疗服务和就医行为。2011年，查出有违规行为的“两定”机构12596个，违规金额20109万元，追回19847万元，有效减少了基金损失。

4.从“定点管理”到“定岗管理”的突破。“两定”管理是“三二一”的中心环节，“三”为服务范围，“二”是把手，“一”为闸门。在对定点医院进行协议管理和考核的基础上，通过建立定岗医师制度，实行记分管理，体现了管理的精确化和精细化，服务质量和提供效果大大提升。

二、全民医保面临的挑战和问题

医药卫生体制改革是一项长期艰巨复杂的系统工程。当前一些体制性、结构性等深层次矛盾集中暴露。具体到医保制度建设，存在着九大矛盾，即“九个并存”。

（一）没有反对“人人公平享有”的，却有阻碍实现公平体制——城乡制度整合的，全民覆盖与城乡制度分设、管理分离、资源分散并存。中国目前的全民医保，并非制度一体、管理统一、资源集中的体系，且改变“三分格局”面临阻力。到2011年底，5个省级地区、41个地级地区、162个县级地区实现城乡并轨，2012年无进展，说明其阻力和艰巨性。

（二）没有反对“以收定支、收支平衡”的，却有突出性“提待”导致当期收不抵支的——提高保障水平与忽视基金承受能力并存。违背保障水平与经济发展和基金承受能力相适应的基本原则，突击性“提待”，陷入“保障水平越高越好”的误区，导致不少地区基金当期收不抵支，累计结余也岌岌可危。

（三）没有反对权利与义务相对应的，却有个人不缴纳医保费的——强调公民权利与忽视责任分担并存。强调权利忽视义务，强调方便忽视约束，强调政府投入忽视个人责任的现象相当普遍。居民医保个人缴费不仅过低，而且筹资责任缺失，一些地区农民不缴费，由村集体款代缴。在支付环节，有些地区统筹基金支付达到90%，却还要“大幅度提高保障水平”。分担责任缺失，导致资源浪费和欺诈骗保愈演愈烈。2011年，部分地区的医疗机构通过虚假发票、虚假病例、挂床住院、滥开药物等手段套取资金9472.28万元。

（四）没有反对提升基金绩效的，却有只看报销比例、忽视性价比的——强调提高报销比例与忽视绩效并存。重投入、轻“产出”，片面追求报销比例，忽视疗效提高和实际负担的减轻。只看报销比例和封顶线的绝对额，不看医疗费用上涨。这是目前存在的普遍现象。

（五）没有反对扩面征缴的，却有众多单位欠缴医保费的——强调费用支付与忽视筹资并存。近年来，筹资不到位的现象严重存在。参保企业、政府财政和居民欠费严重。2011年，仅通过社保稽查就追缴基金430亿元，这从一个侧面反映了企业欠费严重。同时，政府欠费已成为基金管理的新难点。据审计署公布的结果，7个省本级、37个市本级和154个县欠缴医疗保险费37.86亿元；3个省本级、36个市本级和275个县41.73亿元财政补助资金未及时足额拨付到位。

（六）没有反对发挥医保基础性作用的，却长期存在医保孤军突进、医疗和医药改革滞后的现象——强调基础性作用与忽视“三医配套”并存。“三医联动”严重错位，存在着“一快二慢”格局。“一快”是医保孤军突进。“二慢”是“以药养医”机制总体上仍然存在；公立医院改革的“四分开”进展缓慢，药品、医疗项目的合理定价机制尚未形成，一味降低价格导致假劣产品充斥市场，而价格虚高的现状一直未改变。

（七）没有反对基本医保的主体作用的，却有混淆社保与商保政策界限的——商保发展滞后与商保经办社会医保的借位现象并存。把医保基金视为“二财政”，政府决定拿来购买商业大病保险，还美其名曰“弥补全民基本医保不保大病的短板，是制度创新”。用营利的商保实施非营利的社保，必将误入歧途。

（八）没有反对缩小地区间、人群间待遇差距的，却产生了差距逐渐拉大的问题——发达地区待遇高与边远地区保障水平低的现象并存。调整资源布局结构进展缓慢，基层和老少边穷地区缺医少药的问题没有根本改变。医疗保险作为社会再分配的调节功能没有发挥出来，一次分配的差距又带进二次分配中，发达地区与老少边穷地区的待遇差距越拉越大，欠发达地区医疗服务的可及性没有明显提升。

（九）没有反对提高经办管理能力的，却长期存在投入不足、经办机构改革滞后的问题——内生动力缺失与投入缺失并存。一方面，经办机构的专业化水平不适应建设“质量医保”要求，普遍缺少精算师、医师、药师等专业人才；另一方面，投入不足，缺人员、缺设施、缺经费等问题长期无人过问。加强经办管理能力特别是信息化、专业化、职业化、法人化建设，已成为建设“质量医保”、发挥基础性作用的必然要求。

三、用科学发展观统领“质量医保”建设

科学发展观是中国特色社会主义理论的重要组成部分，是建设“质量医保”、发挥基础性作用的行动指南。学习贯彻党的十八大精神，就必须用科学发展观统领医保制度建设，针对前述并存的矛盾，切实转变发展方式，在制度统一、公平公正、提升绩效、可持续发展等“质”的问题上下功夫，努力建设与全面实现小康社会目标相适应的中国特色全民医保制度。

（一）坚持“人人公平享有”，促进城乡医保一体化。城乡医保并轨是巩固全民覆盖成果、实现“人人公平享有”的体制保障、政策保障、管理保障，是实现城乡医保公共服务均等化、提升经办效率和质量的必由之路，是发挥大数法则效能和提升互济功能的有效措施。不搞城乡统筹便无公平可言。因此，要摒弃部门短见，从科学发展观和大局观、民生观的高度推进城乡统筹，建立城乡制度、管理、经办服务一体化的全民医保体系。

（二）坚持保基本、可持续，量力“提待”，收支平衡。保基本的基本方针是实现可持续发展的生命线，维系这条生命线的基金管理原则是以收定支，收支平衡。不可超越基金承受能力而“不断提待”，待遇水平不是越高越好，根据国际通行做法，统筹基金支付比例保持在80%左右为宜。

（三）坚持责任合理分担，提升基金使用效率，减少浪费。在筹资环节，重点探索建立城乡居民基本医保筹资分担机制的路径，政府投入与个人缴费如何形成合理的比例关系和稳定的增长机制，增强居民个人缴费意识；在支付环节，重在增强医疗费用合理分担理念，制定符合本地实情的“三条线”（起付线、共付比例、封顶线）政策，克服执行中的摇摆性，增强坚定性。通过筹资分担和费用分担，增强对基金的珍惜度和捍卫基金安全的责任感，筑起抵御过度医疗、欺诈骗保的铜墙铁壁。

（四）坚持基金绩效理念，提升医疗服务“性价比”。报销比例与基金绩效并非全是正相关关系。在医疗费用不合理上涨的情况下，统筹基金支付比例高并不标志着参保人员得到的实惠也随之增多。用“性价比”来检验投入与“产出”的效益才具有科学性。为此，要强化预算管理，合理分配资金，分析门诊、住院、大病、常见病的不同付费方式运行绩效，建立合理的分担机制；结合“两定”机构分级分类管理、DRGs、临床路径、首诊和双向转诊等，制定和调整支付范围和标准；对“性价比”低的，要加强考核和重点监控。

（五）坚持应收尽收的征缴原则，遏制欠费蔓延现象。将筹资视为建设“质量医保”、发挥基础性作用的头等要务。针对欠费从企业蔓延到地方政府的情况，探讨对策措施，提高基金管理透明度，通过曝光强化社会监督，从治理政府责任缺失的角度来治理政府欠费。否则，企业欠费也难以解决。

（六）坚持“联动”理念，选准发挥基础性作用的路径。“三医”有着内在的联系，目前存在着人为错位。要从系统论和统筹兼顾的科学发展观高度提升配套联动的自觉性。同时，探讨联动的实现路径，将支付方式改革与临床路径结合起来，作为“三医联动”的互动点；通过差别支付政策引导社区首诊、分级诊疗、双向转诊，实现医疗服务可及性与医改强基层的双赢；发挥谈判机制、定点机构信用等级管理、医保医师管理在“三医联动”中的纽带和抓手作用，推进“务实联动”；发挥医疗保险集团购买优势，促进形成合理的药品和医疗服务价格。

（七）坚持定位清晰、功能互补，促进多层次衔接。一抓定位，界定社保的主体作用、商保的补充作用、救助的兜底作用等不同的市场范围，不可混淆与错位，也不可缺位与越位；二抓衔接，即促进多层次衔接，重点是基本医保与医疗救助的衔接。

（八）坚持资源平衡理念，提升资源短缺地区基本保障可及性。调整资源布局结构的重点应向基层和老少边穷地区倾斜，提升其基本医疗可及性；研究二次分配缩小一次分配差距的对策，促进公平。

（九）坚持能力建设不松劲，打造“质量经办”。经办机构改革和基础建设两手一起抓：推进专业化、职业化、法人化进程，增强团购谈判、第三方付费等机制创新的内生动力；基础建设着力在经办管理标准化、经办服务精确化、监督管理法制化，经办服务人性化、经办方式信息化等方面下功夫。

党的十八大对包括医保在内的社会保障体系建设和以医保为基础的医药卫生体制改革提出了新的更高的要求。医保系统学习贯彻十八大精神，要紧扣贯彻落实科学发展观这个主题，突出“三条主线”，即坚持保基本的基本方针不走样，这是中国特色医疗保险体系的主要特征；坚持“人人公平享有”的目标不动摇，这是医保制度建设的核心内容；坚持改革创新不松劲，推进体制优化、制度统一、资源整合，这是建设“质量医保”的必然要求。与此同时，还要持之以恒地加强经办能力建设，肩负起党和人民赋予的建设中国特色医疗保险民生大业的历史重任。