按病种分值结算科学实现医保基金总额控制

陈树国

（淮安市社会医疗保险基金管理中心 淮安 223001）

医保付费实施总额控制是坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则、抑制医疗费用不合理增长、保证制度可持续发展的重要手段。但如何科学合理地确定并分解总额控制指标，在定点医疗机构间形成有效的激励约束机制是亟待解决的课题。江苏省淮安市实施的“以收定支，总量控制，按月实行病种分值结算”的付费模式较好地解决了以上难题。

1 主要做法

2004年，淮安市医保中心针对统筹基金当期“收不抵支”的问题，在借鉴“总额预付”、“按病种付费”等付费方式的基础上，参照“工分制”的劳动计量和分配原则，在职工医保结算上首创了总额控制下的病种分值结算办法，不仅消除了按项目付费的弊端，也避免了按病种、按人头等付费的局限性。

总额控制下的病种分值结算办法，其基本思路是根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系，给每一病种确定相应的分值，大病重病分值高，小病轻病分值低，各定点医院以出院病人累计的分值与医保经办机构按照预算的可分配基金结算费用。

1.1 筛选病种。按“国际疾病分类标准”（ICD-10）广泛调查统计定点医院近三年实际发生的病种，剔除不在职工医保范围的病种，将每年实际发生数在10例以上的病种挑出作为常见病种进行分类汇总，筛选出涵盖全市病例数90%以上的病种24大类506种。

1.2 确定分值。将近三年所有出院病人的病种及费用数据（包括非职工医保病人）进行分类汇总，根据各病种平均费用的比例关系，测算出初步分值，经过专家纠偏并综合各医院反馈意见后确定各病种的分值。按照各病种在不同等级医院的平均费用比例关系确定医院的等级系数（即计算分值时的折算系数），各医院结算时按相应等级系数确定结算分值（三级、二级、一级医院等级系数分别为1.0、0.85、0.6，二级专科医院中的专科病种为1.0）。

1.3 预算总量。每年初，根据参保人数和缴费基数以及退休人员趸缴收入分摊、困难破产企业退休人员财政补助、利息收入等因素，参照往年资金使用情况，测算出当年可供分配的统筹基金总量。在提取5%的综合调节金后（用于年终决算调剂），再各提取总量的15%分别用于门诊特定项目、驻外转外人员医疗费用（实际比例每年酌情调整），剩余70%作为定点医院住院医疗费用可分配总额，按月进行分配。

1.4 预付费用。年初依据上年度各定点医院实际费用发生额，结合医疗机构分级管理所评定的等级，按照8%-12%的比例预付周转资金。

1.5 按月结算。以各医院月出院参保病人病种分值之和（按相应等级系数折算后的分值），计算出当月分值的具体价格，按各医院出院病人的累计分值分别结算费用（当月实际应付费用小于月统筹基金可分配总额时，按实际发生总额在各医院中进行重新分配）。

1.6 预算调整。每年7月根据缴费基数变化、扩面情况对可分配统筹基金进行重新测算并调整，使每月分配的基金与基金收入实际更加相符。

1.7 年终决算。年终根据当年统筹基金实际收入情况和门诊特定项目、驻外及转外人员医疗费用的超支或剩余情况，各医院全年收治的危重病例、长期住院病人以及特殊材料的使用等，并结合协议履行情况，与各定点医院进行决算。

1.8 配套机制。一是特例单议机制。针对病情显著特殊、治疗情况特别复杂等情况，按出院第一诊断确定的分值偏差明显的，组织医院代表和专家共同审议，确定合理分值。二是危重病例合议机制。对同类病种中病情危重、救治费用较高、按分值结算差额较大的病例，年终决算前，由专家重新确定适当的分值。三是长期住院病人补偿机制。对长期住院的精神病人等病例，在决算时由专家评审确认合理的补助标准。四是特殊材料延付机制。对心血管支架、心脏起搏器、骨科特殊材料等费用较高、极易造成滥用且难以控制的医用材料，在年终决算时根据基金结余情况统一研究解决，使特殊材料的使用与病情需要相吻合。五是个人费用控制机制。通过签订定点服务协议，要求将平均个人负担比例控制在适当范围，结算时对个人支付超出约定比例的费用从医院月结算费用中扣除。六是分值对照诚信机制。将病种分值对照情况纳入定点协议进行日常管理，对“诊断升级”和“高套分值”等问题，结算时采取相应的处罚措施。

2 主要特点

总额控制下的病种分值结算办法，一方面通过编制年度基金收支预算，确定可分配总量，并以周转金形式预付给定点医院；另一方面，按医院提供服务所取得的分值进行偿付，将预付制与后付制有机衔接。

2.1 以收定支，发挥综合付费效应。按病种分组付费（DRGs）是当前业界公认的比较科学的支付方式之一，它不是按照病人实际治疗费用付账，而是根据疾病种类、严重程度、治疗手段等疾病相关分组付费，有利于医疗机构控制成本。但其确定费用的过程复杂，也难以与总额挂钩。而在按病种分值结算方式下，虽然也是按病种分组计量，但分值不直接代表费用，只是用来进行加权分配的“权数”，且每个月分值单价是动态的，这样就消除了病种与费用的直接对应关系，不仅有效地控制了总额，而且当总额出现不足时更容易形成费用分担机制。

2.2 紧扣总量，合理分配总额指标。在一定的总量下如何在医院间进行科学合理分配，是实施总额控制的重点和难点。定点医院住院病人的结构和数量总是在不断变化，一旦对某一医院设定配额，在具体的指标刺激下，较难避免抢收或推诿病人的现象。而以病种分值结算时，在可分配的预算总额下，参保人员在各医院就医呈现的是此消彼长的关系，这就打破了常规分配格局，营造出公平竞争氛围。

2.3 “同病同价”，激励约束医疗行为。病种分值是以不同疾病的医治费用关系为基础，根据诊断情况赋予分值进行结算，体现“同病同价”。当医疗机构（或诊疗组）间存在合理治疗或过度治疗的差异时，其产生的医疗成本（费用）也会有高有低。合理治疗的，可以获得比实际成本相对多的分配；过度治疗的,只能获得比实际成本相对少的分配，体现了对合理治疗的激励和对过度治疗的约束。

2.4 特例特议，疏通合理施治渠道。由于疾病治疗的复杂性和不确定性，会出现同一病种中部分病例病情危重、治疗费用明显较高的特殊情况，在结算时如不能对该病例提供疏通渠道，即使医院从治病救人的角度进行了必要的治疗，也会对支付制度产生不满和抵触情绪。针对这种情况，通过每月组织专家特例单议、每年对危重病例进行合议等，不仅减轻医生收治急危重症病人时的顾虑，也有效化解推诿病人和分解住院等行为的发生。

2.5 控制自付，强化保障惠民意识。为避免医院将费用转嫁给参保病人，通过签订定点服务协议，将不同等级医院的个人负担比例约定在适当的范围内，并在结算时对个人支付超过比例的费用直接从医院月结算费用中扣除。

3 实施成效

总额控制下的病种分值结算办法较好地体现了“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金运作原则，从淮安市实施情况看，已经取得明显效果。

3.1 医疗费用增速趋缓，医保基金略有结合。在2004-2011年8年间次均医疗费用增长24.6%，年均增幅仅为2.79%，远低于全国和全省同期平均增幅。在住院人次增加、门诊特定项目费用占比提高以及保障标准提升的情况下，医保统筹基金当期结余率始终维持在2%-3%的合理水平。

3.2 成本意识得到强化，医疗行为趋向规范。以2011年度三级医院结算情况为例，成本控制好的医院住院费用结付率达到105%，而有的只有93%。此举有利于激发医院强化内部管理，降低医疗费用的自生动力。

3.3 保障绩效稳步提升，惠民功能更加彰显。统筹基金支出增长过快的势头得到有效控制，统筹基金收入的增长就可充分用于提高保障水平，减轻个人负担。8年来，淮安多次出台政策调整意见，提高统筹基金支付比例，报销限额由原来的15万元调整为不设封顶线。2011年参保人员个人现金支付（包括政策范围外费用）仅为21.6%，全年住院人数是2003年的2.6倍，门诊特定项目报销的人数是2003年的4.4倍，初步实现病有所医。

3.4 医保管理趋于主动，管理方式转向宏观。医保经办机构不仅减轻了大量的医疗明细审核工作量，而且节约了管理成本，降低了管控难度，达到了淡化“药品目录”、“医疗服务项目”的管理要求，实现了医保经办管理由被动向主动，由微观到宏观的转变。

4 基本体会

总额控制下的病种分值结算办法打破传统付费方式的单一性和局限性，得以顺利实施，得益于以下方面：

4.1 增进理解认同是实施付费改革的基本前提。病种分值结算办法酝酿之初，医院也存在着种种顾虑。通过邀请专家论证、组织医院讨论、提请政府决策，医、保双方最终形成共识：面对医保基金入不敷出的局面，必须改革付费方式，而病种分值结算是较为先进、能够平衡各家利益的结算方式。

4.2 形成激励约束是完善付费机制的核心内容。医疗费用控制的关键点在于医院自我管理，通过充分引入竞争机制，可以有效地形成此消彼长的激励约束机制，营造合理施治、合理用药、“优劳优得”的氛围。

4.3 畅通诉求渠道是妥处例外争议的有效支撑。根据日常管理中发现的问题和医患双方的合理诉求，建立长效性、可持续的调节机制、配套机制等，使结算模式更加合理完善。

4.4 健全监管服务是规范医疗行为的关键环节。通过一系列扎实有效的措施加强监管和服务，如建立医管、稽核、驻医院代表共同构成的多层次监管体系；完善定点协议，使年度考核始终与结算办法相互配套、有效呼应；为定点机构提供“周转金”，使医院不再“等米下锅”等，使医疗行为更加规范。

4.5 运作公开透明是构建医保和谐的根本保证。运行中，邀请医院代表和有关专家全面参与，实现信息公开、流程通透，如病种和分值的确定，经过“三上三下”的反馈和专家评审，确保病种覆盖全面广泛，分值形成更加科学合理。

[1]人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心.医疗保险付费方式改革经办管理城市实例[M].北京:中国劳动和社会保障出版社,2012.

[2]段政明.如何把握按病种付费[J].中国社会保障,2012(9):80-81.

[3]]国务院办公厅.关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知(国办发[2012]20号)[E].2012.