职工基本医保州市级统筹运行分析——基于云南省的实践

张玉祥

（云南省人力资源和社会保障厅 昆明 650200）

云南省分别在2002年和2009年实现了城镇职工和城镇居民医疗保险制度的全覆盖。城镇居民医保自启动之时就实行市级统筹，而城镇职工医保在经历了县级统筹后，于2011年实现全省16个州市的市级统筹。现就职工基本医保州市级统筹运行情况作实践分析，以求发挥更好的绩效。

1 基本现状

1.1“五统一”的统筹管理运作规程

根据国务院医改实施方案，2009年云南省人民政府出台《关于全省城镇职工基本医疗保险基金实行州市级统筹管理的意见》（云政发[2009]148号），规定“统一缴费基数核定标准、统一缴费费率、统一待遇支付标准、统一结算办法、统一信息系统”。各州市医保机构按照“五统一”的要求，在确定历史积累（赤字）和欠费处理办法的基础上，统一了州市医保政策和经办管理服务流程，实现了医保基金集中管理。在缴费费率上，根据基金结余和缴费基数调整情况，统一调整为一个费率；在结算方式上，由州市级统一制定付费办法，写入定点服务协议，并根据执行情况逐年进行调整；在统一信息系统上，以现行城镇职工医疗保险州市级统筹区信息系统为基础，提速扩容，完善功能，建设覆盖各级医保经办机构、基层业务办理平台、定点服务机构的医疗保险信息网络平台和结算平台。实现参保人员持社会保障卡在全省范围内可就医购药，实时结算。

1.2 适应经济发展和基金承受能力的费率管理

全省城镇职工个人缴费费率统一为2%，单位缴费费率在6%至10%之间，个别州市根据所辖各县区经济发展水平差异，采取了不同的费率，如红河州的石屏、元阳等6 县为9%，州本级、个旧、蒙自等8个县为10%。部分州市根据统筹基金结余情况，实行浮动费率，以最大限度地提高基金抗风险能力，如楚雄州规定：单位缴费执行8%的基准费率，当年统筹基金结余率高于5%时，下一统筹年度执行8%的基准费率；当年统筹基金结余率低于5%时，下一统筹年度单位缴费费率上浮为9%，直至当年统筹基金结余率上升到5%以上，再恢复为8%的基准费率。统筹基金当年结余率连续3年高于10%时，下一统筹年度单位缴费费率下调为7%，直至当年统筹基金结余率降至10%以下，再恢复为8%的基准费率。

1.3 加强基金管理多种模式并存

1.3.1 基本实现了单一缴费主体。实行县级统筹时，财政负担的行政事业单位应缴纳的医疗保险费，由财政部门直接拨付给医保经办机构，财政负担的参保单位欠费占总欠费的70%。实行州市级统筹后改为由财政安排预算拨给参保单位，再由参保单位到征缴医保费的税务部门进行缴纳，有效解决了过去财政欠费问题，也体现了参保单位和参保人权利和义务对等的原则。目前，除省本级和楚雄州外，其他15个州市城镇职工基本医疗保险单位缴费都实行单一的缴费主体。

1.3.2 基金集中管理呈现多种方式。第一种：按月（季、年）从县（区、市）级财政专户将医保基金上缴到州市级财政专户，集中预算管理，基金实行统收统支；第二种：由各县（区、市）按照一定比例，从县级财政专户将征缴的统筹基金上解州市级财政专户作为调剂金；第三种：个别州市将统筹基金全额上缴州市级财政专户集中预算管理，个人账户基金留存县区财政专户；第四种：县级不设财政专户，医疗保险费直接缴入市级财政专户。

1.3.3 建立风险调剂金制度，强化支出管理。为解决州市级统筹可能带来的州市级独担风险问题，部分州市建立了风险调剂金制度，根据年度综合考核指标合理分配风险调剂金。主要做法是：根据上年度参保扩面、基金征缴、清理欠费以及其他目标任务完成情况，对县（区、市）级进行综合考核，达标的县（区、市）级经办机构，统筹基金超支部分由州市级给予全额调剂补助；未达标的县级经办机构，统筹基金超支部分由当地县（区、市）级政府自行承担，或市、县两级按比例承担。

1.4 基金结余得到灵活处理

一是健全周转金预拨制度。州市级经办机构汇总县级经办机构（含市本级）报送的用款计划，报送州市级财政部门审核同意后，财政部门将基金拨付到州市级经办机构医疗保险基金支出户，再由州市级经办机构拨付到县级经办机构支出户。部分州市还采取了同级财政专户对同级经办机构支出户的拨付方式——州市级财政专户将周转金拨付到同级医保经办机构支出户的同时，向县级财政专户拨付周转金，再由县级财政专户将周转金拨付到同级经办机构支出户。二是部分州市的县级经办机构将州市级统筹前基金历年累计结余上缴州市统一管理。三是部分州市将州市级统筹前县级基金历年累计结余留存县级经办机构作为调剂金。

2 取得的主要成效

职工基本医保由县级统筹过渡为州市级统筹后，医保经办服务能力和基金抗风险能力得到明显加强，主要表现在以下几个方面：

2.1“拨改缴”彻底解决财政欠费问题

全面实行职工医保州市级统筹前，全省除昆明市外的其他15个州市和省本级机关事业单位的医疗保险费，采取财政不定期拨付方式缴纳，造成高欠费与高积累的“双高”局面。以2010年为例，全省职工基本医保单位缴费合计欠缴42765万元，其中财政欠费30231万元，占欠费总额的70.69%；与此同时，由于各统筹地区缴费基数和费率相差较大，部分地区形成统筹基金高积累，如迪庆州州本级，累计统筹基金结余5410万元，可支付年限长达6.73年（80.75个月）。

实行州市级统筹后，机关事业单位缴费由同级财政年初预算拨付给参保单位，再由单位按月向地税缴纳，再未出现机关事业单位新欠费现象，2011年全省城镇职工基本医疗保险费征缴率达99.18%，比2010年提高了0.07个百分点。

2.2“双改单”大大减轻企业缴费负担

由于对《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）理解不同，实行城镇职工基本医疗保险州市级统筹前，全省16个州市中有14个州市对用人单位实行“双基数”征缴基本医疗保险费，即以用人单位在职职工工资总额和退休金总额之和作为缴费基数。困难企业尤其是退休人员多的老企业缴费负担沉重。我省以县级统筹改为州市级统筹为契机，统一将用人单位缴费改为“单基数”缴纳。2011年全省职工基本医保用人单位缴费基数合计为908亿元，较2010年增加了10.6%，增幅同比降低0.5%。同时，对缴费率作出适当上浮调整，市级统筹后单位缴费率平均上浮了0.3个百分点。2011年全省职工基本医保用人单位缴费合计为86亿元，人均年缴费1940元，扣除社平工资上涨因素，较2010年实际下降了2.3%，单位缴费负担明显减轻。

2.3 基金抗风险能力得到增强

2010年，全省129个县（市、区）中有32个县（市、区）出现城镇职工基本医疗保险当期统筹基金赤字（累计36044万元），2011年实行市级统筹后，绝大部分州市实现了统筹基金收支平衡，全省统筹基金当期结余率达到16%，城镇职工基本医疗得到安全保障。

2.4 医疗保险待遇实现公平

职工医保州市级统筹彻底改变了待遇一县一策、苦乐不均的状况，州市内医疗保险缴费、待遇实现统一，体现了社会医疗保险面前人人平等。据统计，州市级统筹前，在一个州市内各县（市）、区单位缴费率最高相差4个百分点，住院费平均报销比例相差15个百分点，造成相互攀比，结余与赤字并存。

2.5 州市内就医实现即时结算

一手抓州市统筹一手抓异地持卡就医即时结算，相互促进。这是我省的一个特点。通过提升统筹层次，各州市建立了统一的医保信息管理系统，参保人市内就医实现了刷卡即时结算，打破了定点服务机构各县画地为牢、跨县就医垫付报销的传统格局，在方便参保人就医结算的同时，使医保经办服务水平跨上了一个新的台阶，也为实现省内基本医疗保险异地持卡就医联网结算创造了基础条件。

3 存在的问题及原因分析

2011年4月，全省完成了县级统筹向州市级统筹的过渡，总体运行很好。但与“公共服务均等化”的目标要求相比，与人民群众对社会保障的新期待相比，与发达省市区医疗保险管理水平相比，还有不小差距。同时，伴随州市级统筹出现的一些新问题也值得研究。

3.1 大统筹带来的“大锅饭”问题

市级统筹后政策制定权和基金管理权完全集中到市级，市级承担起基金风险的终极责任，大大弱化了县级的责任。如何调动县级的积极性和责任意识，成为做好市级统筹的关键。为防止“大统筹”做成“大锅饭”，多数州市建立起县级经办机构绩效考核制度和风险调剂金制度，较好地解决了这一问题，但仍有部分州市尚未建立类似制度。实行市级统筹后费用支出迅速增长，基金平衡受到威胁。

3.2 统一费率使基金结余“不合理”现象放大

云南省区域经济发展极不平衡，城乡医疗消费水平存在一定差距。职工医保实现州市级统筹前，存在发达县区基金紧张甚至赤字、欠发达县区基金充裕的不合理现象；州市级统筹后，基金由州市统一管理，缓解了部分县区基金不足的问题，保险待遇整体得到了提高，欠发达县区基金结余发挥了重要作用，但也产生了“富吃穷”的不合理现象。以红河州为例，2011年4月实施州市级统筹，州内经济较好的个旧市，2010年基金总收入为23850万元，总支出为24946万元，当期医保基金赤字为1096万元。而作为州内经济发展相对落后的元阳县，2010年基金总收入为1827万元，总支出为1363万元，当期医保基金结余为464万元。2011年实行市级统筹后，个旧市基金总收入为22372万元，总支出为21948万元，当期基金结余为424万元。元阳县2011年医保基金总收入为2747万元，总支出为1833万元，当期基金结余为914万元。各地由于职工收入水平、消费观念以及自身保健意识等方面存在较大差异，客观上出现了经济条件好的县市当期基金入不敷出，而经济欠发达的县市反而结余较多的现象。因此，州市级统筹一方面使医保基金最大限度地发挥统筹共济的作用，另一方面也产生欠发达地区向发达地区“做贡献”的问题。

3.3 基金管理方式不规范带来的财务风险问题

全省城镇职工医保基金由地税部门统一征收，财政专户管理。但基金集中管理存在4种方式，且个别州市至今尚未实现真正意义上的州市级集中管理，基金分散在市县两级财政专户，给基金财务管理带来了困难和风险。另外，有的州市由县级财政额外出资建立州市医保基金风险调剂金，增加了县级财政负担。同县级统筹相比，县级财政除负担财政拨款单位的医疗保险费外，又增加了风险调剂金负担。因此，让县级财政事先筹集风险调剂金的办法有待实践检验。

3.4多部门联动和信息共享机制有待加强

基金管理是做好市级统筹的核心问题。云南省医保经办机构在总结城镇居民医保州市级统筹管理经验的基础上，正研究全省统一的、合理合规的城镇职工医保市统筹管理办法，但因该办法涉及财政、地税、银行多个部门，至今未能出台，加之省级经办机构对州市级经办机构只有业务指导权，没有行政干预权，可能使得基金管理不规范的部分州市弯路越走越远，将来校正困难。

4 对进一步做好州市级统筹的几点思考

通过职工基本医保县级统筹向州市级统筹的转变，笔者从实践中发现，提高医疗保险统筹层次亟待高度关注以下几个问题。

4.1 必须抓紧建立三级预算制度，把控基金收支平衡

统筹层次越高，基金盘子就越大，加强基金预算管理就显得尤其重要。基金预算管理已成为经办机构控制医疗费过快增长，确保基金收支平衡的根本抓手。应按照医保基金“收支平衡，略有结余”的原则，确定年度收入和支出预算。在收入预算方面，财政部门参与医疗保险基金预算管理，可以实现医保基金预算与地方财政预算的无缝对接，提高财政负担单位医保基金的征缴率，减少财政欠费，确保基金应收尽收。支出方面，首先，为防止出现年末基金紧张的状况，可细化到季度支出预算，有计划地使用基金，用支出盘子刚性地确保基金收支平衡；其次，可在预算州市支出总量的同时，根据各县（市、区）的年度支出历史数据，预算各县的支出总量，合理把“大锅饭”分到“碗”里吃，让每个县（市、区）共享普惠政策；再次，按照人社部关于医保基金实行“总额控制”的要求，将支出预算分解到各级定点医疗机构。通过建立三级预算制度，为医保基金设三道保险，确保基金收支平衡。

4.2 必须合理消化结余基金，提高使用效率

州市级统筹后应该认真研究结余基金的合理消化问题，重点向困难人群、患大病的参保人倾斜。另外也可以考虑从结余的统筹基金中提取部分建立职工医保门诊统筹，提高医保基金的使用效率。同时，要把基金结余与制度的可持续发展联系起来，既要防止结余过多更要防止赤字运行，既要注重当期平衡，又要考虑老龄化、城镇化带来的风险。

4.3 必须完善风险调剂金制度，建立风险共担机制

风险调剂金制度在没有改变基金全市统筹使用性质的同时，将有效解决州市级统筹可能带来的基金风险由州市级独担的问题，形成基金风险由市、县两级共同分担的机制，对调动县级工作主动性和强化基层风险责任意识具有重要意义。

4.4 必须加大基金监督与管理力度

基金盘子越大调剂能力越强，但风险也越集中，形成“大篮子装鸡蛋”效应。要管好、用好市级统筹下的医保基金，重点要把握好两点：一是健全基金财务监管制度。医保基金必须坚持财政专户管理、收支两条线，完善基金内控制度，加强对医保基金的定期审计和公示，接受社会监督。二是做好基金精算。加强基金运行分析，重点做好基金收支预算，从宏观上控制基金的收支平衡。

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