全民医保基金长期平衡运营面临的风险

沈焕根 张 磊

（1江苏省人力资源和社会保障厅医疗保险处 南京 210093；2南京大学公共卫生管理与医疗保障政策研究中心 南京 210093）

全民医保基金长期平衡运营面临的风险

沈焕根1张 磊2

（1江苏省人力资源和社会保障厅医疗保险处 南京 210093；2南京大学公共卫生管理与医疗保障政策研究中心 南京 210093）

在我国实现全民医保的过程中，来自经济、社会、技术进步和制度本身等方面的诸多影响基本医疗保险长期平稳运行的风险逐渐显现出来，深入分析这些风险，从维护基金长期平衡出发提出应对措施，是巩固完善全民医保的迫切要求。

全民医保；基金平衡；长期运营；风险因素

全民医保目标的实现、巩固和完善，无不依赖于基本医疗保险基金的长期平稳运营。但是，随着经济社会的发展，影响基金长期平衡运营的诸多因素逐渐显现出来。对医保基金管理体制和机制进行调整，使其更趋科学化、规范化，进一步提高医疗保险资源配置效率，是确保全民医保制度可持续的迫切要求。

1 基金结余状况分析

医疗保障可持续发展的物质基础是医保基金的充足储备和收支平衡。近几年，全国医保基金当年结余率一直保持稳定的增长水平，从2007年至2010年间，年均增长率为3%。到2010年，城镇基本医保基金累计结余达5047亿元。

2008年到2010年，基本医保基金累计结余连续三年出现负增长。说明各地都在按照新医改文件的要求，适时调整并提高基本医疗保险补偿水平，力图合理控制累计结余。目前，许多地方超出了制度设计的预期目标。其原因主要有以下几点：一是个人账户资金沉淀过多。到2010年，全国统筹基金结余占总结余的比重为65.6%，个人账户基金结余占总结余的34.4%。也就是说，结余部分的1/3属于个人所有，不在经办管理的直接控制范围。二是改制或关闭破产企业一次性缴纳的参保费，导致短时间内缴费数额大增。三是基本医疗保险未能有效减轻参保患者的医疗负担。城镇职工医保基金人均支出与人均医疗费用之间的差距在2005年经历短暂缩小后（2005年两者之差不到400元）越拉越大，到2009年缺口达到1306.5元。四是医保管理部门的风险管理技术落后，认识也有误区，总认为基金结余越多越安全。五是随着城镇基本医保扩面工作的完成，基金收入增长降低，经办机构考虑将来医保制度会向困难人群延伸，觉得有必要提高当前的结余来应对未来的风险。

以上原因有合理与不尽合理两种。为了促进医保基金的合理结余和可持续发展，必须对影响其可持续运行的各种因素做全面分析，寻找主要的影响因素，为合理结余提供参考。

2 影响基金长期平衡的风险因素

2.1 制度风险

医疗卫生、医疗保障、药品生产流通三个体系之间是相互制约、协调发展、彼此关联的整体系统。目前医疗机构在政策允许的情况下，经营管理自主权得到扩大，并以自身利益的最大化作为追求目标。同时，各级各类医疗机构之间由分工协作走向全面竞争，在医疗服务的供给层面形成商业化、市场化为主的服务供给机制。这种导向激励了医疗服务供方凭借其在医疗服务市场上的主导地位诱导患者过度消费，获取更多利益，导致大处方、大检查、“小病大治”等过度医疗行为屡禁不止。可见，医疗管理体制机制是影响医保基金可持续运营的关键因素之一。

医疗保险的第三方付费方式，使得医患之间的经济关系退居次要地位，医保经办机构与医疗服务提供方之间的经济关系上升为主导地位。医保经办机构为了建立有效的费用约束机制，对医疗服务提供方的支付方式做了很多尝试和改革，多采用总额预算下的定额支付方式，总额控制的主要目的是维持医保基金的收支平衡、提高医疗资源的利用效率。这种刚性控制措施，对医疗服务提供方的制约力度很大，有些地区对于合理的医疗费用超支部分不给足额补偿甚至全部不补，这就挫伤了医疗机构的积极性，从而损害到参保人的利益。所以，医保支付制度这个“总闸门”能否掌控适度还是个未知数，成为基金长期平衡的又一重大制度风险。

2.2 经济风险

医疗保险的经济风险体现在宏观与微观两个方面。宏观经济发展水平制约着社会医疗保险的范围、项目、内容及保障程度；微观经济条件即医疗消费者的个人收入水平制约着其选择什么样的医疗服务或是否选择医疗服务。宏观经济风险要求医疗保障水平必须与当地的经济发展水平相适应，如果当地的保障水平超越了经济发展水平，会造成卫生资源的极大浪费，冲击基金的收支平衡和制度的可持续发展；如果保障不足，不能满足当地居民合理的健康需要，则会影响生产的发展和人民生活质量的提高。

按照经济学原理，医疗消费者必须在一定的资源条件下才能完成其消费行为，选择什么样的医疗服务甚至是否选择医疗服务，首先取决于个人和家庭支付能力的大小，而支付能力又主要取决于其收入水平和财富积累水平的高低。收入因素是决定医疗消费者行为特征的首要因素，其中可支配收入是影响其选择基本医疗服务的决定因素。但是，随着城乡居民收入的增加，特别是全民医保制度的建立，医疗消费者不再把个人收入作为选择医疗服务的主要条件，而是更多依赖于医保统筹基金的支付。于是，带来医疗保健需求的大释放，增加了医保基金的支付负担。更有甚者，“大幅度提高保障水平”乃至“医疗费实报实销”之风大有蔓延之势。看似“做好事”，但如果真的蔓延下去，很可能成为冲击基金收支平衡、冲击制度可持续的“坏事”。

2.3 社会风险

社会环境中影响医保基金支付的因素很多，但就目前的现实和发展趋势而言，人口老龄化及其所引发的参保人员结构比例失衡、“老龄化成本”的提升是一个巨大的社会风险。随着人口生育率和死亡率的大幅度下降，21世纪人口老龄化的问题越来越突出，已成为世界关注的焦点，并已成为欧洲大多数福利国家陷入主权债务危机的主要因素。在全民医保背景下，随着我国人口老龄化的加剧，给医疗保险制度的稳健运行提出了严峻挑战。老年人是医疗卫生资源的主要消费群体，是医疗保障制度的重点保障对象。随着老年人口总量和比例的迅速增加，将导致医保资金需求迅速膨胀。

人口老龄化给江苏医保制度带来的问题主要有两个：

一是减少基本医保基金的收入。目前，我国城镇职工基本医疗保险制度是按在职职工工资总额的一定比例筹资，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，而享受医保的最高待遇。也就是说，筹资总额的增长速度只能与在职职工工资总额的增长速度同步。人口老龄化趋势使退休人员比例增大，这将造成人均缴费下降，人均给付额上升，进而影响整个医保基金的收支平衡。

二是增加了基本医保基金的支出。老年人的人均医疗费用支出是在职人员的3至5倍。即便是总人口规模保持不变，伴随人口年龄结构的老化，医疗费用的总支出也会不断增长。而随着医疗水平和平均期望寿命的提高，老年人享受医保的时间也相应延长。发达国家目前医疗费用大幅度增长的原因，除医疗技术发展费用增加外，人口老龄化是一个重要原因。同时，随着老龄化程度的加深，各类慢性病发病率逐年增高。慢性病具有疗效差、病程长、费用高等特点，其医疗费用占医保基金的比例越来越高。

疾病谱的变化会导致居民医疗消费需求结构的变化。按患病人次数计算，目前江苏南京两周患病率为117.6‰，慢性病患病率为220.4‰，居民对慢性病防治需求比较大。医保基金支付必须适应医疗消费需求结构的变化，及时调整支付流向，因为医保基金支付的职能就是使有限的资源获得较大的卫生社会效益。很多慢性病易防难治，应通过医保支付方式来调节医疗服务提供者的行为，促进预防。如对社区医疗卫生机构采取按人头预付制，在资金安排上按照人均标准落实社区卫生服务预防保健专项经费，用于社区慢性病综合防治，降低慢性病发病率。

2.4 技术风险

医疗技术的进步，一方面提高了医疗服务的质量，另一方面也扩大了医保基金支付范围。医疗机构较少权衡新治疗方法的成本和收益，坚信任何治疗技术的改进不论增加多少费用，只要能够带来一定预期疗效都是正当的。同时，治疗效果的提高使得消费者愿意为保健服务支付更多的费用，导致医疗卫生费用迅速上涨。因此，我们需要比较质量的改进和与其带来的费用增加是否合理，在控费和发展之间寻找到合理的平衡点。

通过对以上因素的分析可以看出，影响医保基金可持续发展的因素是客观存在的，尽管有些因素可以得到有效控制，但并不能完全排除。同时，诸因素之间相互联系、相互影响，可能会导致基金支付压力的加剧，从而使基金收支不平衡的状况更为严重。

3 促进医保基金长期平衡的政策建议

3.1 调整基金结余结构，将结余率维持在合理水平

什么是基金结余的合理水平？新医改文件对新农合的基金结余率作出了明确的规定，“新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%”，对城镇基本医疗保险基金的结余水平没有给出明确的标准。但财政部、人力资源社会保障部《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发[2009]67号）明确提出：“除一次性预缴基本医疗保险费外，统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6-9个月平均支付水平。城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余超过15个月平均支付水平的，为结余过多状态，累计结余低于3个月平均支付水平的，为结余不足状态。城镇居民基本医疗保险的基金风险预警指标，各地可根据当地实际具体确定。”

在上述规定中，新农合的15%、25%，职工医保的6-9个月、3个月，都是关键词，具有合理性，应该认真贯彻执行。城镇居民医保基金结余率，应该参照新农合的标准掌握。

针对目前个人账户结余过多的情况，可以通过门诊统筹方式调整结余结构，增加统筹基金的“蓄水量”，使医保基金有能力面对人口老龄化和慢性病逐渐增多带来的风险。

3.2 从横纵两方面提高统筹层次

从纵向看，新医改文件和社会保险法已经对我国医疗保险基金的统筹层次提出明确要求，即先实施市级统筹，待条件成熟时逐步实行省级统筹。从横向看，城乡医保统筹已是大势所趋。

提高统筹层次，不仅是基本医疗保险“大数法则”的客观要求，更是解决诸如异地就医、医保关系转移接续、各地待遇补偿差别较大、保险碎片化、条块分割等现实难题的关节点。

长期以来，中国卫生政策与医疗保障制度的城乡分隔和二元社会福利制度模式，导致城乡医疗保障不公平现象非常突出。城乡二元医疗保障制度与我国现阶段的政治经济和社会发展趋势已不相适应，迫切需要改革。统筹城乡医疗保险制度，才能发挥医保在促进公平、改善民生、保持社会稳定、促进城乡经济协调发展等方面的积极作用，实现人人公平享有基本医疗保障的目标。

3.3 建立风险预警机制

随着医保基金统筹层次的不断提升，风险也随之积聚。应在进一步完善和健全基本医疗保险信息系统的基础上，充分利用信息平台提供的数据，从中筛选出诸如人均缴费基数、基金累计结余率、基金当期结余率等关键、有效的评价指标，构建基金运行情况分析和风险预警系统，加强对基金运行状况的监督与控制，从而可以及时向有关政策制定机关和经办机构反馈基金运行现状和评价结果。

与此同时，还要加强“三医”联动，特别是医疗卫生体制改革处于关键地位，如果此项改革没有实质性突破，其他两项改革也会受其制约难以达到预期效果；进一步改革付费制度，总额预算标准的制定不宜仅仅根据往年的经验数据，应该依据服务方一定时期内预计应提供的合理工作量所要耗费的医疗资源，建议通过服务量测算法来测算预算总额，应用住院率、疾病结构、次均费用等指标来判断服务提供方的实际工作量，进而测算预算总额，使之更具科学性。

[1]李沫,马金芳,汪霞.中国社会保障可持续发展的内涵与要素[J].学习月刊,2011(20):120.

[2]顾昕.中国城乡公立医疗保险的基金结余水平研究[J].中国社会科学院研究生院学报,2010(5):53-61.

[3]康彩霞,王宏.人口老龄化对医疗保险制度的影响[J].合作经济与科技,2010(19):106-107.

Universal Health Insurance Fund Facing the Risk of Long-term Stable Operation

Huangen Shen1, Lei Zhang2(1Department of Human Resources and Social Security of Jiangsu Province, Nanjing,210093,2Center for Health Management and Care Security Policy Research Nanjing University, Nanjing, 210093)

In the process of progressive realization of universal health insurance in our country, many long-term stable operation of the factors that gradually revealed. The paper analyzes the reasons of current balance of urban basic medical insurance fund from political, economic, social and technological analysis of the impact on four aspects of the basic medical insurance balance operational factors. Depth analysis of these risks, starting from the maintenance fund made long-term equilibrium response is an urgent requirement to reinforce and improve the universal health care.

universal coverage of healthcare insurance, fund balance, ong-term operations, risk factors

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-22-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.7

2012-1-16

沈焕根，江苏省人力资源和社会保障厅医疗保险处处长，主要从事医疗保障管理研究。