为医保基金安全运行当好卫士——基于上海市医保监督检查实践

陈兴明 张依勤

（上海市医疗保险监督检查所 上海 200040）

为医保基金安全运行当好卫士
——基于上海市医保监督检查实践

陈兴明 张依勤

（上海市医疗保险监督检查所 上海 200040）

医保监督是医保管理的重要环节，只有加强医保监督才能为快速发展的医疗保障制度提供坚实的基础。本文通过对上海市医疗保险监督所成立十年来监督检查工作的总结，阐述了医保监督检查工作现状和存在的问题，分析了目前医保监管措施及主要成效，并对今后医保监督检查提出建议。

医保监管；医保基金；安全运行

2000年起上海全面实施城镇职工基本医疗保险制度，根据市委市政府关于政府机构改革要按照行政管理和执行监督、技术服务相分离的原则，成立了上海市医疗保险监督检查所。由一支专业的监督执法队伍对医保供需双方进行监督管理，增强了医保监管力量、为保障医保基金的正常运行开创了一条新路。

1 加强医疗保险监管的重要性

1.1 医疗保险的特殊性

医疗保险不同于其他社会保险，首先是医疗保险资金补偿数额与实际病情的发生密切相关，而与参保人所缴纳保险费的时间、基数无直接关系。疾病的发生频率具有不可预测性，而且人们总是希望享受更高档次和更高质量的医疗服务，导致医疗费用支出具有很大的不确定性。其次是医疗服务的合理性很难用统一标准来衡量，针对同一患者，不同的专家可以有不同的诊疗方案，医保支付费用也存在着很大的差异，很难评判其合理与否。这与其他社会保险项目（如养老保险）定额给付的做法是完全不同的，所以必须对医疗费用支出进行更为具体更为专业的监控。

1.2 医保监管的特殊性

医疗市场不同于其他消费市场、更不同于其他一般产业市场需求决定供给的自由竞争特征，医疗市场具有“资源决定供给、供给决定需求”的垄断特征。供给决定权和消费决定权都在医生手中，医生握有绝对的主动权。这种垄断使得市场的自发性监管作用丧失，医院和医生为了追求自身利益，有扩大医疗需求的动机，所以必须从源头上对医疗机构行为的合理性进行监管。另一方面，参保人员为了追求自身利益，也可能扩大消费需求，甚至出现超量配药、出借医保卡、冒用医保卡、贩卖药品、骗取医保基金的行为，因此还必须加强对参保人员就医行为的监管。

2 医保监督检查工作现状和问题

2.1 医保监督执法的依据

2011年1月30日，上海市人民政府公布《上海市医疗保险监督管理办法》(上海市人民政府令第60号)，为医保监督检查提供了执法依据，有效打击了医保违法违规行为，维护了医保基金合理使用。同时也严格规范了医保监督的程序、标准、要求以及人财物的配备，进一步提升医保监管水平。

2.2 医保监督管理的网络

上海市医疗保险监督管理已形成行业和社会两个网络：一是市级（市医疗保险监督检查所）、区级（各区县医保监督部门）及各定点医疗机构医保办三级医保监督网络；二是社会监督网络，包括举报奖励制度的建立、联合投诉电话受理及聘请市医保社会义务监督员等。

2.3 医保监督检查的机制

上海市医疗保险监督检查所成立10年以来，通过实践摸索，目前已形成以信息化、电子化为基础，以事后监督为主，事中监督为辅的监管模式，并正在逐步探索事前监督方式，以控制医疗保险医疗费用的不合理增长。

2.4 医保监督检查的队伍

目前上海医疗保险监督工作量巨大。到2010年底，参保总人数近1700万人；各类定点医疗机构及其分支机构、定点药店超过1050家、有1443个医保结算点；年医保基金结算费用373亿元。而全市从事医保监督检查的工作人员不足150人，其中还包括各区县部分从事监督工作的兼职人员、在岗不在编人员。与日益增长的医保监督工作量相比，监督人员数量明显不足。

2.5 医保监督检查的滞后性

目前的监督检查主要是针对已支付费用的合法性和合理性的判断、处罚。包括参保人员的就医费用审核、定点医药机构诊疗合理性和收费合法性问题等。这种检查模式可以发现很多问题，为医保政策的贯彻执行起到非常积极的作用。但由于监督检查滞后，不合理的费用已经发生，医保基金已经流失，监督检查很难涉及全面。

3 加强医保监督检查的主要措施

3.1 区域分片监管

上海市医疗保险监督检查所实行区域分片监管，按照行政区域把全市分成三片，三个业务部门各自负责对所分配区域内的定点医药机构和参保人员进行监督检查和举报案件的查处或奖励，并与相对应的区县医保监督部门协作、指导其辖区内的医保监督业务工作。

3.2 供方监督检查

对定点医疗机构采取常规监督检查、专项检查和举报检查相结合的方式。每年三次常规检查涉及270家定点医疗机构，其中三级医保定点医院，二级综合医保定点医院每年一次例行检查，其他医院采用轮流抽查形式；每年针对具有共性问题的项目在全市医保定点医疗机构内进行不定期专项检查。通过点面结合的检查，提高监督检查效率。

3.3 需方监督检查

对参保人员的监督审核采用事后监督和实时监控相结合的办法。事后监管是每月通过监管审核软件，对所有医保结算费用进行筛选，根据预先设置就诊次数异常和就诊费用异常（简称“两个异常”）的10项指标初步设定审核人群；第二步由审核人员根据费用明细进行网上审核，再次筛选出可疑人群；第三步是发放审核通知书,对可疑人群进行面审。这种方法审核覆盖面广，重点突出，检出率高，是目前对参保人员主要的监管手段。但事后监管存在监督滞后的问题，往往违规费用已经发生，造成医保基金的浪费。为解决这一矛盾，已开发实时监控系统，根据预先设置的13种指标，对排名在前的参保人员进行实时监控，在实际操作中，已查处不少一日内辗转十几家医院恶意配药的案例，及时打击了贩卖药品的行为，防止医保基金流失。

3.4 执业医师监管

《中华人民共和国社会保险法》和《上海市医疗保险监督管理办法》的相关规定为加大对违规医疗行为的查处力度提供了法律依据，已建立的医师库将更有助于对医师施医行为的监督。如收购、租用医保卡配药贩卖药品的傅某，其超量配购的药品绝大多数是两家定点医疗机构的三位医师所开，药品价值5－20万元。这些医师违反医保门诊就医管理规定，为持多张医保卡就医的傅某超量配药，为其贩卖药品提供便利。市卫生局、医保办已分别对该案中涉及的违规医务人员给予吊销医师执业资格、暂停医保结算资格等处罚。

3.5 延伸监督检查

在监督检查过程中，参保人员、医师、定点医疗机构在整个医疗过程中是相互关联的。参保人员的异常就医、异常费用可能涉及医师的诊疗和定点医疗机构的行为。开展延伸监督检查，审核医疗过程的每个环节，可从整体上检查医疗行为全过程，提高监督审核效益，寻找问题的关键点，为制定医保政策提供依据。

4 主要成效

4.1 全面提升了对参保人员就诊费用的审核能力

上海市医疗保险监督所成立10年来，参保人员就诊费用审核经历了四个发展阶段。第一阶段是完全手工操作，按月、分批对参保职工门诊医疗中的高额费用进行审核。第二阶段是通过开发个人监管计算机系统，对就诊费用异常和就诊次数异常（“两个异常”）进行每月例行审核。第三阶段增加对急诊费用或就诊次数的异常审核，以及个人在定点医药机构购药行为的监管审核，随着参保人员的大幅度增加，开发了二期个人监管计算机系统，梳理了10项监管指标，大大提高了监管效率。第四阶段开展实时监控，及时发现违规就医行为，把监督审核提前到就医诊疗过程中，有效防止医保基金流失。以2011年为例，违规检出率达60.5%，接待审核4345人次，追回违规金额220.18万元，罚款金额24.57万元。

4.2 严厉打击了贩卖医保药品的违法行为

初步建立了市公安局、市卫生局、市区医保监管部门联动打击骗保贩药违法活动的运作方式。2011年破获9起骗保案，涉案金额约500万元，13名药贩子被移送司法部门追究刑事责任，并对近200名出借医保卡、出卖药品的参保人员进行了行政处罚。

4.3 进一步强化了对定点医疗机构的监控机制

经过10年的实践，上海医疗保险监督检查所对定点医疗机构使用医保基金情况的监督检查，从局部的手工查询病史，逐步发展到运用信息技术手段整体督查医院收费合法性、合理性情况，根据违规项目，采取设定时间段追溯的方法加大处罚力度；同时优化检查流程，大大提高了监督检查效率，提升了监督检查的威慑力，强化了监控机制。比如，以往抽查200份左右的病史，4位检查人员需要用几周时间（包括实地检查仪器、谈话和数据统计等），发现的问题也局限于所查病史，即便有整个医院普遍存在同样问题的推测，也无依据进行全面处罚。更何况，200份病史对一个三甲医院来说，被抽查的病史数占总数的比例是非常小的，也未必具有代表性。而目前检查人员可以从病史中发现问题，然后通过数据库采集到该定点医院一年甚至更长时间内发生违规费用的情况，据实追回违规费用，加大了处罚力度，同时通过科学抽样，也大大缩短了检查时间。以2011年为例：共检查定点医药机构1801家次；追回违规费用2684万元，罚款70万元；通报批评定点医疗机构9家次；中止执业医师医保结算10人次。

4.4 逐步提高了供需双方合理使用医保基金的自律性

随着监督检查工作的不断深入，参保人员合理使用医保基金就诊的意识逐步增强。在个人监管审核过程中，大部分审核对象是非故意超量配药，通过一次面审后能认识到不应过多储存药品，超量配药既不利于自己，也损害了医保公共基金，造成浪费，审核往往能起到教育作用。

医保诊疗项目库、药品代码库、材料库及医师库的建立，定点医疗机构信息化程度的不断提高，使定点医疗机构医保部门自我管理有了抓手，医师的诊疗过程更加透明，加之违规处罚力度的加大，定点医疗机构自我管理意识有明显提升。

5 主要经验

5.1 动态调整监督检查内容和方法

随着医保政策的逐项出台，定点医疗机构会出现不同的违规现象，监督检查的内容也需要适时调整。比如从总控政策的出台到总额预付的实施，定点医疗机构可能会有从过度医疗转变到医疗不足的问题；药品费用的控制有可能导致化验、检查、治疗费用的不合理攀升；而诊疗项目库、药品代码库、材料库的建立不能完全排除张冠李戴的问题等等，医保监督检查必须与时俱进，动态调整检查内容和方法。

5.2 大力整合监督检查力量

在监督检查人员严重不足的情况下，大力整合各方监督力量，并将参保人员的违规行为与医师的违规行为及医院不合理收费等行为联系起来，进行分析、解读，以获得最大的信息量，及时全面了解医保基金使用中存在的问题。

5.3 高度重视多渠道的信息反馈

在与参保人员、医师和医院医保管理部门及区县医保办监督人员的沟通中，常常能发现不少问题。比如某些医院因为控制次均费用限量配药，病人投诉配不到足量的药品、部分医院甚至通过分解挂号、空挂号、增加小费用挂号的方法来达到降低次均费用目的等等，往往成为医保监管的重要信息来源。

5.4 紧密联合多部门共同监管

医保监督检查必须联合卫生、物价、公安等多部门共同参与。随着医疗技术不断进步、物价收费项目的不断更新，医院执行过程中的不同解读，必须联合卫生、物价部门进一步明确监督检查标准，从根本上规范诊疗行为。同时，在严厉打击药贩的过程中必须紧密依靠公安部门。

6 几点建议

6.1 医保监督检查必须走法制化道路

《上海市医疗保险监督管理办法》的实施，使医保监督检查更具法律依据，但必须进一步细化，制定可操作的《实施细则》。不断完善执法标准、明确处罚依据，使医保监督检查有法可依、公平、公正、公开。

6.2 医保监督检查必须走信息化道路

医保信息系统包含了大量数据，但数据本身并不等同于信息，信息是对数据的加工、分析和利用。通过提供预测性数据，可以早期发现可能发生的不合理支付，使事前监督成为可能。

6.3 医保监督检查必须走科学化道路

医疗费用发生于医疗服务全过程，放弃过程监督，就难以控制发生医疗费用的源头。因此，必须将费用监督工作结合到发生费用的各个环节，有效抑制不合理医疗费用支付。

6.4 医保监督检查必须走专业化道路

费用监督不仅需要专业机构加以管理，同时需要建立一支专业人员组成的监督队伍，以及规范、畅通的管理网络。医学技术的不断发展、医保政策的不断完善以及违规行为的不断变化，要求监督检查人员必须不断学习，提升业务水平，创新监管方法。

[1]梁鸿.加强医疗保险监督的三大理由[J].中国医疗保险,2011(5):12-13.

[2]李建梅.强化医保监管的三个突破口[J].中国医疗保险,2011(5):13-14.

[3]何丽梅等.完善医疗保险监管机制促进医疗保险事业健康发展[J].中国卫生质量管理，2009(3):32－34.

Increasing the Medicare Supervision & Protecting the safe Operation of Medical Insurance Fund - Based on the Practices of Shanghai Medicare Supervision and Inspection

Xingming Chen, Yiqin Zhang (Shanghai Medical Insurance Supervision and Inspection Institute, Shanghai,200040)

Medicare supervision is a significant process of medical insurance management. Only to strengthen the management of medical insurance regulatory we can provide a solid foundation for rapid development of the medical insurance system. Through the summary of Shanghai Medical Insurance Supervision Institute’s supervision and inspection work during last decade, this paper mainly elaborates the status and existing problems, and analyzes current health care regulatory measures and key performance. In addition, it proposes a few suggestions for future medical insurance supervision and inspection.

medical insurance regulation, medical insurance fund,safe operation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-39-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.11

2012-4-16

陈兴明，上海市医疗保险监督所所长，主要研究方向:医疗保险监督管理。