上海市职工医保门诊待遇随年龄递增

上海市职工医保门诊待遇随年龄递增

分为44岁以下、45岁至退休、退休至69岁和70岁以上四档，门诊报销比例随年龄增长逐步提高。参保人员到龄享受相应门诊待遇，个人账户历年结余可抵充自付段

从4月1日起，上海对城镇职工基本医疗保险门诊支付政策进行调整。参保人员将按照年龄享受相应医保待遇，分为44岁以下、45岁至退休、退休至69岁和70岁以上四档，门诊报销比例随年龄增长逐步提高。

原来的医保报销办法，上海将参保人员分为“老人、中人、新人”三类共九档，门诊待遇根据出生年月和参加工作时间确定，报销比例相对“固化”。这次政策调整，总的考虑是归并人群分类，参保人员到龄享受相应的门诊待遇，缩小待遇差距。按照疾病发生的一般规律确定门诊支付比例，退休人员优于在职职工，年龄大的人群优于年龄小的人群，同时拉开了不同级别医疗机构的报销比例，参保人员到基层医疗机构就医报销比例最高。这次门急诊支付办法调整后，绝大多数参保人员的门急诊医保待遇都有不同程度的提高。

同时，此次还调整了个人账户使用办法。按照原办法，参保人员门诊就医必须用完个人账户资金(包括当年计入资金和历年结余资金)，然后进入个人现金支付的“自付段”，再进入医保基金与个人按一定比例分担的“共付段”。政策调整后，参保人员门诊就医时，如个人账户有历年结余资金的，可抵充门诊“自付段”和“共付段”中的个人自付费用。其中，44岁以下的，在用完个人账户当年计入资金后，自付段标准为1500元，在一级医疗机构门诊就医共付段报销比例为65%，二、三级医疗机构分别为60%、50%；45岁至退休的，在用完个人账户当年计入资金后，自付段标准为1500元，在一、二、三级医疗机构门诊就医的共付段报销比例分别为75%、70%、60%；退休至69岁的，在用完个人账户当年计入资金后，自付段标准为700元，在一、二、三级医疗机构门诊就医的共付段报销比例分别为80%、75%、70%；70岁以上的，在用完个人账户当年计入资金后，自付段标准为700元，在一、二、三级医疗机构就医的共付段报销比例分别是85%、80%、75%。

上海从2003年起实施“镇保”（为失地农民建立的医保）制度。8年来，参保人员的住院大病医疗获得了制度性保障。为贯彻落实本市医改方案，经市政府研究决定，从4月1日起将住院大病医疗费用封顶线从原来的4.67万元提高到28万元，封顶线以上的医疗费用从原来由个人全额负担调整为由基金支付80%。关于门急诊统筹方案，有关部门正在抓紧制订，力争7月1日起实施。

（上海市人力资源和社会保障局 高臻耀）