加快医保城乡统筹正逢其时

文/郑功成

加快医保城乡统筹正逢其时

文/郑功成

我一直认为，城乡分割的医保制度因违背大数法则规律和互助共济原则，是不可持续的。三项基本医保制度在分别运行中暴露出来的不公平、不经济、不便捷等诸多弊端,从实践角度证实了城乡分割对可持续发展的危害。目前，中国城乡三项基本医疗保险参保人数超过13亿，全覆盖的目标已经基本实现，推进城乡医保统筹发展显得更加迫切，也正逢其时。

一、提升质量的首要任务是城乡统筹

“十二五”时期医保制度建设的重心要从扩大覆盖范围转移到提升质量上来，而提升质量的首要任务就是城乡统筹。

提升制度建设质量，必须建立在制度定型的基础上。现行的三项基本医保制度不是定型的制度。特别是城镇居民医保和新农合，带有很强的过渡性，是为了把市民和农民的医保先搞起来而采取的权宜之计，解决的是医保制度从无到有的问题。这种分而治之的权宜之计往往适用于外延扩张式的发展，但因制度设计不统一，分散决策、分别管理和分头经办等先天性缺陷，难以担当起制度建设从有到好的历史重任。从有到好的制度，必定是城乡政策统一、管理经办一体的制度，即将城镇居民医保和新农合整合为居民医保制度。这是分而治之难以完成的。分而治之无疑将导致城乡差距的扩大、二元结构的固化，极易导致行政效率低下、公共资源浪费，甚至制造新的混乱，如商业保险经办新农合。因此，亟待改变现行的制度分割、资源分散和管理分离的治理状况，实现向城乡统筹、资源集中、管理统一的转变。

医保制度的质量包括服务效率、参保的稳定性、保障水平等丰富内容，但其核心内容是公平，实现公平的着力点或重心当属城乡统筹。这个判断是综合考虑各种因素得出的结论，符合制度建设的实际情况和可持续发展的要求。实现可持续，离不开巩固和扩大覆盖面，这项工作已基本完成，而且各级政府和经办机构积累了丰富经验，完成“十二五”期间覆盖率提升3个百分点的任务是不必担心的；实现可持续，离不开政府投入，而增加投入已成为各级政府的共识，“十二五”医改规划已经明确提出对城乡居民的参保补助要达到每人360元，所以用于医疗保障的公共投入是不必担心的。我担心的依然是城乡分割、制度分割。其理由有两点：一是现在推进城乡统筹还面临着部门阻力；二是就现状而言，城镇居民医保与新农合总体上还处在分离状态，整合的任务相当艰巨。但是，城乡分设的制度安排，对几亿农村居民是不公平的，所谓城乡差距，实际上是城高乡低，农民享有的制度比市民差。这种世世代代延续下来的城乡差距，绝不能在新型社会医疗保障制度中再继续下去了。所以，在三项基本保障制度初步实现全覆盖的背景下，应该毫不迟疑地从“人人享有”转向“人人公平享有”，从人人不同程度的普惠转向人人公平的普惠。只有通过城乡统筹的制度安排，才能够逐步体现制度的公平性，并且在现在普惠的基础上，使制度建设产生质的飞跃。因此，城乡统筹是我国全民医疗保障体系建设的必由之路，是提升制度建设质量的必然选择和重中之重。

二、抓住关键阶段，加快统筹进程

在深化医药卫生体制改革和推进全民医保制度建设的进程中，“十二五”时期是一个承上启下的关键阶段，也是推进医保城乡统筹的重要机遇期。为此，国务院发布的“十二五”医改规划，对医保城乡统筹提出了明确要求，强调要“加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度”。这是中央审时度势作出的战略决策。

我认为，这个决策至少有三个鲜明特点：一是强调城乡统筹的紧迫性，要求“加快”，即加快建立统筹城乡的管理体制，加快整合三项制度的管理职能和经办资源。二是对医保城乡统筹的内容表述得十分明确和全面，从管理体制、管理职能和经办资源到建立城乡一体化的居民基本医保制度，都提出了明确要求。而且，先建立统一的管理体制，再整合管理职能和经办资源，进而对城镇居民医保制度与新农合进行并轨，这个实施步骤是先抓主要矛盾和先易后难的科学步骤，有利于降低制度整合的成本，加快整合进程，也是先行探索地区的成功经验。三是“十二五”期间就要基本实现城乡医疗保障管理体制的统一和经办资源的整合，因为这是在“十二五”医改规划暨实施方案中提出来的目标，不是可做可不做的弹性任务。

三、抓实顶层设计，自上而下推进

试点先行，渐次推进，是具有中国特色的改革发展之路。医疗保障制度改革也是这样走过来的。然而，这种渐进改革道路既可以避免大范围失误的风险，也容易形成地方“创新过度”而中央设计不足的缺陷。因此，在我国医疗保险制度从长期试验性状态进入定型、稳定、可持续发展新阶段的背景下，特别需要强调顶层设计，淡化地方五花八门的创新。

首先，顶层设计是解决深层次矛盾的法宝。医疗保障城乡统筹解决的是体制问题这个深层次矛盾，其难度之大可想而知。但同时也要看到推进城乡统筹的优势和有利条件。我们的最大优势是下级服从上级，地方服从中央，局部服从全局。要把这种优势变成促进医疗保障城乡统筹的动力，就要做好中央层级的设计，对诸如制度整合的基本原则、管理职能的归属、经办机构的配置和编制等问题作出统一部署，为下面提供遵循。应该看到，由于缺乏顶层设计，一些地方仅仅把城乡统筹作为可早可晚、可快可慢甚至可有可无的一般性号召，还出现了部门阻力，严重制约了医疗保险城乡统筹的进程；先行探索地区特别是县级统筹地区出现了一些值得关注的问题，如管理职能的归属不统一，少数地方将新农合与城镇居民医保并轨后由卫生部门主管，显然不符合社会保险法的规定；整合后的城乡基本医保名称也出现了与制度性质不相符的混乱现象，有的称为城乡合作医疗，实际上现行的新农合和城镇居民医保是社会基本医疗保险制度，都不是什么合作医疗。诸如此类的问题，都说明顶层设计的必要性和紧迫性。

其次，要自上而下推进。正反两方面的经验表明，上面不动下面动，容易产生诸多问题和弊端。一是有许多问题下面难以解决，如医保关系在不同地区之间的转移衔接，不是哪个地方就能解决的。二是下动上不动，容易导致一地一策、各行其是的惯性，而改变惯性是很难的。三是下动上不动，上面就有两个部门向下面布置任务、要求下面汇报情况，使下面本已整合的经办管理还要再拆开汇报，给下面增加了不必要的负担。所以，医疗保障的城乡统筹应该自上而下，而不宜自下而上。

第三，领导要先行。从天津、宁夏、青海和成都、长沙等地的实践看，推进医疗保障城乡统筹关键是领导要先行。这些地区之所以率先实施城乡统筹，都是当地党委政府首先做出决策，提出目标任务，要求各有关部门去贯彻执行。在党委政府的决策中，党政一把手发挥了决定性作用。这源于他们的理念先进。我国的改革开放先抓思想解放，就是因为理念是行动的先导。如果理念不先行，任何制度安排就不会科学。在医疗保障中如果没有城乡统筹的理念，是不可能有相应的行动的。

第四，适时推进管理体制改革。

成都实行医疗保险城乡一体化后，把公立医院管理从传统的卫生行政部门职能中分离出来，转交给新成立的医院管理局（相当于地方国资委）。城乡居民医疗保险经办管理统一交给人力资源社会保障局。卫生局把全部精力集中到搞公共卫生上。试想，若是卫生部门都在争着搞合作医疗，争着管医院，公共卫生什么时候才能发展起来？所以说，医院的改革、医院的管理和医疗卫生服务、公共卫生的发展，都跟权力的重新配置、管理机构的管理体制改革密切相关。现行的管理体制不利于推进医疗保障城乡统筹，要像成都那样，调整部门职能，理顺管理体制，为推进城乡医保一体化创造良好的体制环境。

(作者单位：中国人民大学)

（本栏目责任编辑：刘允海）