建设“一网通三湘”的城乡医疗保障信息系统

吕兴元

（湖南省医疗工伤生育保险研究会 长沙 410004）

建设“一网通三湘”的城乡医疗保障信息系统

吕兴元

（湖南省医疗工伤生育保险研究会 长沙 410004）

湖南省按照建立覆盖城乡，涵盖职工医保、居民医保和新农合业务的社会医疗保险信息系统战略构想，确定了统一规划，统一部署，统一组织软件开发，分级安装实施的建设思路。在信息系统建设中，同步推进体制改革、政策统一和建设资金筹集机制，坚持医疗保险的主导权。到2012年底，将逐步建立起“一网通三湘”的城乡统筹医疗保障信息系统。

城乡统筹；医疗保障信息系统；统一规划；体制改革

医疗保障城乡统筹是深化医改的要求，是进一步完善全民医疗保障体系的方向和必然选择。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）明确提出，加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。统筹城乡医疗保障可以让全体城乡居民享有更加公平的保障待遇和更加便捷的保障服务。

但是，医疗保障城乡统筹对管理服务带来的挑战也是巨大的。首先是管理服务对象的巨量化。以湖南为例，截至2011年底，全省城镇医疗保险参保人数达到2315万人（其中城乡统筹422万人），新农合4500多万人，城乡医保管理服务对象达到6800多万人。其次是就业就医的流动性。湖南每年流动就业的农民工达800多万人，异地安置就医和异地转诊就医的人数有20多万人次。第三是管理服务的复杂化。城乡统筹医保的管理服务既有制度的衔接，又有待遇的均衡，由此带来的医疗服务监管难度也大大增加。因此，适应城乡医疗保障统筹需要，完成艰巨的管理服务任务，建设统一、高效的医保管理信息系统是当务之急。

1 建设统筹城乡医疗保障信息系统的实践探索

2008年，为了适应统筹城乡医疗保障事业发展的新要求，满足城乡医疗保障经办工作需求，全面提升经办管理服务的信息化水平，湖南省按照整合资源、统一研发、全省联网的思路，确立了以城镇居民医疗保险信息系统建设为契机，建立覆盖全省城乡，涵盖职工医保、居民医保和新农合业务的社会医疗保险信息系统（简称“大医保系统”）战略构想。2010年初完成了“大医保系统”的软件研发，于下半年开始在全省推广实施。目前，在全省14个市州和2个行业中，除长沙市和省电力行业外，都启动了“大医保系统”建设。在122个统筹县区中，启动“大医保系统”建设的已有79个，其中湘潭、岳阳、永州、张家界、郴州市的所辖县区全部启动；岳阳、张家界、永州、湘潭、怀化、郴州、衡阳、娄底、株洲、益阳和邵阳等市州已经实现省、市联网和异地就医即时结算。到2012年底，全省14个市州122个统筹县区和2个行业将全部实现联网和异地就医即时结算，逐步建立起“一网通三湘”的统筹城乡医疗保障信息系统，并为社会保障卡的发放使用奠定坚实的基础。

湖南建设统筹城乡医疗保障信息系统的主要做法是：

1.1 做好顶层设计，优化系统架构

“大医保系统”以全省统一的城镇居民医保系统为基础，根据城乡统筹和服务社会化的要求，重新规划系统架构，形成了“一纵三横、两库四台、五级终端”的系统架构。“一纵”，即上至人力资源社会保障部，下到社区（乡镇），网络畅通，数据向上集中传输；“三横”，是指省、市、县三级业务管理；“两库”，即建立省、市两级数据中心库，县级经办机构只设终端，通过权限和参数设置实现分级管理；“四台”，即省级管理平台、市级管理平台、县（区）级业务经办平台、社区（乡镇）业务办理平台；“五级终端”，即参保单位网上服务终端，医院医疗服务管理终端，协议药店购药服务终端，社区卫生服务中心终端，银行服务终端。并按照最新部颁技术标准，在社保核心平台三版基础上，引入云计算、SOA、移动互联网等先进技术。

1.2 做好需求调研，完善系统功能

为建立比较完善的系统功能，我们对不同层级的医疗保险经办业务的职责、特点、对象进行反复调研，提出尽可能详尽的需求，在此基础上开发“大医保系统”五级服务终端和四个管理平台功能。

五级服务终端的功能分别是：参保单位网上服务终端功能，可通过互联网办理人员异动申报、缴费基数申报等业务，并进行缴费等信息查询；社区卫生服务中心终端功能，可满足门诊统筹管理，门诊大病、家庭病床管理，电子健康档案管理，健康信息采集、录入等需求；医院医疗服务管理终端功能，采用数据共享、文件交换、嵌入式等多种接口方式，实现医院管理信息系统与医保系统的对接；居民医保、职工医保、新农合共用医院终端，可根据参保人员身份进行自动识别，实现不同险种按不同标准结算；协议药店购药服务终端功能，可使参保职工购药时在药店终端的专用POS机上刷卡后，银行从医保卡上划转刷卡金额到经办机构审核监督账户，经办机构对药店传输的购药费用明细进行审核后，再通过银行支付给协议药店；银行服务终端功能，可使居民、灵活就业人员在社区参保，在银行缴费，以及单位参保缴费后，银行与经办机构实行实时对账。

四个管理平台的功能分别是：社区(乡镇)业务办理平台可让灵活就业人员、居民、农民进行参保登记、异动申请、信息查询，打印医保证、领取诊疗手册，在银行缴费后，缴费信息反馈到县(区)级业务经办平台，自动开通享受待遇；县(区)级业务经办平台，具有职工医保、居民医保、新农合的基金征缴、医疗费用结算、医疗服务监控、内部控制等功能；市级管理平台，除具有县级业务经办平台的结算等功能外，还具有参保管理、基金财务管理、医疗待遇管理、监测预警、统计报表管理、市内各统筹区之间医保关系转移接续、异地就医联网结算等功能；省级管理平台除具有市级管理平台的医疗费用结算、监测预警、统计报表管理等功能外，还具有医疗保险运行分析、省内医保关系转移接续、省内异地就医联网结算、目录管理、监控监督、省与部数据传输等功能。

1.3 做好业务标准化建设，规范基础管理

在开发软件过程中，对所有经办管理业务工作中涉及的概念、指标、结算方式等进行了统一认定、统一释义，供工作人员掌握使用。各统筹地区不得对统一软件进行所谓“本地化”修改，所有完善需求，须报省局统一组织论证，统一修改，统一下载，统一应用。软件设计上充分考虑到各市县的实际业务经办需求，设计了统一的数据格式和信息流，从而规范各级经办流程和基金流。

1.4 做好推广使用，推进全省联网

为推广使用“大医保系统”，湖南省采取了一系列措施：一是开展试点示范，在系统建设基础好的市和医疗保障城乡统筹试点县率先使用。二是把推广使用“大医保系统”纳入年度工作目标考核，并与相关资金分配挂钩。对于进展快、效果好的市州，在有关资金分配中给予倾斜。凡是不按要求推广实施“大医保系统”的统筹地区，要求当地政府作出书面说明，暂停有关补助资金分配、暂停省级风险调剂金调剂、暂停评先评优推荐。三是加强督查指导和操作培训。抽调各级经办机构业务骨干组成医疗、信息、财务、数据四个业务小组，定期集中学习，统一思想，提高认识，规范管理，明确标准。领导小组组织开展全面督查，重点清理和制止“本地化”行为。制定完整的培训计划，定期组织开展各类业务人员的操作培训。

2 建设统筹城乡医疗保障信息系统的启示

湖南统筹城乡医疗保障信息系统建设取得了阶段性成果。主要体会是：

2.1 体制改革要同步

管理体制对医疗保险信息化建设有很大的制约作用。湖南省医疗保险过去大多以县区为统筹单位，经办体系多、小、散，信息系统也是各自为政，画地为牢。在建设“大医保系统”之初，湖南吸取教训，同步推动医疗保障管理体制改革。一是推进医疗保险市级统筹。2009年底，全省设区的市取消区级统筹，实现全城区统筹。2011年，省人民政府印发《关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》(湘政发[2011]49号），明确要求各市州按照“主要政策统一、基金管理统一、业务流程统一、信息系统统一”的模式，全面实现市级统筹。二是积极探索城乡医疗保障统一管理。2009年，在全省新农保试点县同步启动了城乡医疗保障统筹管理试点，建立城乡医保统一管理体制。2010年10月，省会长沙实现了城乡医疗保障统一管理。医疗保障管理体制的改革消除了医保信息系统建设的体制障碍，为推进信息化建设奠定了体制基础。

2.2 政策统一要先行

建设医保管理信息系统就要将政策规定转化为计算机语言，实现管理服务的信息化处理。医保政策、标准和规范的统一是建立全省统一的医保信息系统的前提。如果政策、标准和业务规范不统一，就会导致信息系统建设诉求的多元化、系统功能的差异化和系统实施中的地方化，进而影响系统的整体功能，妨碍全省联网的实现。因此，湖南在启动建设“大医保系统”之前，就着手清理、修订全省医疗保险政策和业务经办规程，逐步统一了费率、支付标准、目录范围以及业务办理流程，为信息系统建设提供了相对统一的政策依据。

2.3 筹资机制要适应

过去，医保信息系统建设是由各地自行筹资，分散开发，造成技术标准不规范，信息系统“碎片化”，资源严重浪费，信息难以共享。在建设“大医保系统”时，湖南确定了统一规划，统一部署，统一组织软件开发，分级安装实施的建设思路。与之相适应，系统建设筹资采取省里负责系统软件开发资金、市州承担系统安装实施资金的筹资机制。对困难的市州和县区，省里提供专项资金支持。这样，保证了系统的相对集中开发和统一建设。集中开发的优势就是打破单位、项目、地区的约束，节约开发成本，保证开发成效，满足未来管理提升的需要。市州承担部分筹资，可以强化其责任意识。

2.4 坚持开发管理主导权

在推进“大医保系统”建设中，湖南始终坚持医保部门特别是经办部门对系统开发和管理的主导权。软件开发需求方案由医保部门提出，软件设计的修改须经医保部门同意，系统的测试验收由医保部门组织。系统管理权限和数据库管理也由医保经办部门负责。坚持系统开发和管理主导权有利于最大程度地实现医疗保险部门的系统建设意图，也有利于医保部门更好地使用、维护系统。

[1]国务院.国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知(国发[2012]11号)[E].2012.

Construction for Urban and Rural Medical Security Information System of Overall Planning with Network in Hunan

Xingyuan Lv (HuNan Medical and Occupational Injury and Maternity Insurance Association, Changsha, 410004)

According to the strategic conception of establishing the social medical insurance information system covering the employee medical insurance, resident medical insurance and new-typed rural communitysponsored service in the city and countryside, Hunan Province determines the construction idea of unified planning, uni fi ed plan, uni fi ed organization of software development, and grading installation and implementation.During the construction of information system, it synchronously propels the system reform, policy uni fi cation,and construction fund procurement mechanism, and persists in the dominant right of medical insurance. By the end of 2012, it will gradually build the urban and rural medical security information system of overall planning with Network in Hunan.

urban and rural overall planning, medical security information system, uni fi ed planning,system reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-38-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.11

2012-3-16

吕兴元，湖南省医疗工伤生育保险研究会会长，主要研究方向：社会保障理论与政策。