小儿急性骨髓炎治疗

杨宝刚

长春市儿童医院，吉林 长春 130061

小儿的生长发育是一个连续渐进的动态过程，但是在这个过程中，随着年龄的增长，小儿的解剖、生理和心理等功能在不同的阶段有不同的特点。根据解剖生理特点，一般将小儿时期划分为七个期。即胎儿期、新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期和青春期。我们所指的小儿是青春期前的儿童即0～14岁前的儿童。小儿时期是全身器官和组织逐步成长，心理、体格和精神行为均不断发育的过程，先天性、遗传性疾病最为多见，后天性及感染性疾病比较容易发生，环境因素对机体的影响也很明显。此时期的病死率和发病率都远远超过成人时期。

1 小儿急性骨髓炎的基本概述

急性骨髓炎也称急性血源性骨髓炎 (acute hematogenous osteomyelitis)，多数病例是化脓细菌，经血液循环侵袭骨髓内结缔组织所引起的炎症。少数是从邻近的软组织感染并随之扩散而来，或者继发于开放性骨折。如若治疗不及时，会导致骨结构被破坏发生残疾，甚至感染扩散，危及生命。有些病例可转成慢性病变，病程冗长，由于多见于儿童，可能影响小儿营养和生长发育。

2 小儿营养与发育

2.1 小儿营养基础

小儿营养是指小儿摄取体外物质供给能量和各种营养素以保证小儿机体维持生命、进行正常生理活动、生长发育和休补旧组织、增生新组织。胎儿时期的营养物质有孕母经脐带供给，出生后小儿则主要由摄入的食物供应。营养是小儿维持身体健康的重要因素之一。患儿更需注意合理营养，才能恢复健康。

人体的一切生命活动需要消耗能量。小儿所需要能量来自饮食中摄取的供能营养素即蛋白质、糖类和脂类。这些供能营养素在人体内经生物氧化，由化学能转化为能量，供肌体所需。每克蛋白质或每克糖类产生能量16.8KJ，每克脂肪产能量37.8KJ。儿童所需能量包括以下几个方面：基础代谢所需、食物的特殊动力作用、动作或活动所需、生长发育所需、排泄中消耗。

一般常用的简单计算方法，1岁以内婴儿用460.2KJ计算的话，以后每3岁减去41.8KJ，至15岁时为251KJ左右，这样的计算方法，是根据正常儿童所需能量的平均数来计算。但必须指出，体重相仿的健康儿童能量需要总量可以相差很多，瘦长的比肥胖的更高。

总能量长时期供给不足，可使婴幼儿生长发育迟缓，体重不增，营养不良。总能量长期供给过多，有引起肥胖的不良倾向，应设法避免。在安排儿童膳食时要考虑三种主要供能营养素之间比例适宜，一般蛋白质供能占10%～15%，脂肪功能占25%～30%，糖类供能占50%～60%最适宜。

2.2 小儿的发育

小儿的发育，是小儿对营养素的需要。人体必需的营养素一般包括七大类：蛋白质、脂肪、糖类、维生素、矿物质（常量元素和微量元素）、水、膳食纤维。其中蛋白质、脂类、糖类3种是功能营养素，而水、维生素、矿物质及膳食纤维虽不供能量，但参与体内各种生理生化活动，调节代谢过程，对人体十分重要，也属必需的营养素。

2.3 病理特征

由病菌常为溶血性金黄色葡萄球菌导致小儿发病，近几年来也有毒性较强的溶血性白色葡萄球菌，偶尔可见肺炎球菌、沙门杆菌或其他化脓菌，大部分对链、青霉素有抗药性。常见的原发病灶有上呼吸道感染、脓疱及齿龈脓肿等。

2.4 诊断要点

病史：发病时间和过程，起病骤起还是缓起，发热和持续时间，有无寒战、惊厥、局部肿痛热时间和演变情况，后期有无外伤，耳鼻咽喉或皮肤感染病史，曾接受何种治疗，疗效如何，新生儿询问产程、产房污染情况。

体检时注意有无全身脓毒血症情况，有无休克、脱水、酸中毒，注意寻找原发病变和迁移病灶，有无不良和贫血。局部症状表现为局部明显肿胀，皮肤温度升高，有压痛，注意皮肤有无发红，有无波动，区域淋巴结有无肿大、压痛，有无肢体功能障碍，如有伤口应注意分泌物性质，疑有肿胀形成作穿刺检查。

X线摄片的检查，应在起病后10d拍片检查，早期X片阴性，可以隔1～2周重复拍片，可见骨质模糊和骨质增生性反应，晚些时间出现骨质破坏，死骨和包壳的形成。同位素检查可早期发现，患处同位素浓聚是其主要依据，可用于早期诊断或与软组织炎鉴别。

2.5 治疗方法

早期有效，大剂量、长效程抗菌素，辅以全身支持疗法，局部制动休息，当局部穿刺有脓液或感染继续发展时，因及时行切开引流或骨干窗引流手术。

首先纠正脓毒血症、败血症，纠正水电解质紊乱备血，局部穿刺。术前穿刺保留针头，当切开深筋膜后即有浓流出时，彻底排脓，盐水清洗，仔细寻找与骨相通之窛道，并给予扩大，不要盲目骨钻孔开窗。当钻孔数个不见脓液流出，则不必再凿骨开窗。钻孔开凿骨方向应避开骨骺，骨开窗后，术中旋转根管子，进入管插入骨髓腔内，排除管置骨膜下，准备术后创口24h抗菌素冲洗用。创口皮下橡皮引流片、切口缝合。

3 健康保健

急性血源性骨髓炎在无抗生素的情况下，死亡率非常高。在有抗生素后死亡率下降为2～3个百分点，但治疗效果仍不理想。其特点为疗程长，由于全身症状不明显，故不能对小儿的骨髓炎做出早期诊断，但是一旦发现，骨骺已遭严重破坏，就会引起肢体发育障碍，造成终身残废。如果能及早诊断，并且及时进行有效的抗生素局部和全身治疗，便可获得痊愈。