腹腔镜下全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌临床疗效观察

金云刚

内江市市中区人民医院，四川内江 641000

直肠癌是乙状结肠-直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，外科手术是治疗低位直肠癌最重要、最有效的手段，以往都采用传统的经腹会阴直肠癌联合切除术，虽有一定的疗效，但该手术不仅切除肛门，还需在腹部做人工肛门，而且对淋巴清扫不彻底，局部复发率很高，给患者造成很大的心理压力，严重影响患者的生活质量。近年来随着对直肠癌的深入研究，全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）已逐渐应用于临床，它是在传统淋巴清扫的基础上对直肠系膜内转移癌进行根治性清除，强调中下段直肠癌均应将直肠全系膜包括周边缘的完整切除。但开腹手术损伤较大，出血量较多，术后恢复较慢，给患者带来了巨大痛苦和不便，腹腔镜下全直肠系膜切除术是在遵循其手术原则的前提下，减轻手术对机体的损伤，促进患者恢复的一种微创治疗方案。我科近年来对收治的低位直肠癌患者采用了腹腔镜下全直肠系膜切除术，临床上取得了较佳效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对象共86例，全部来自2010年3月～2011年9月在我院治疗的低位直肠癌患者，均符合《结直肠癌诊断标准与活检病理的对照分析》的诊断标准[1]，肿瘤下缘距齿状线≤7 cm。入院所有患者进行术前经纤维结肠镜确诊，CT检查确定肿瘤位置及直肠肿瘤侵犯深度和周围淋巴结转移情况。所有患者在签署知情同意书情况下，根据手术方法的不同分为观察组和对照组。观察组 43 例：男 28 例，女 15 例，年龄 38～76 岁，平均（58.2±5.2）岁；Dukes分期[2]A期 15例，B期28例；对照组：男26例，女17例，年龄 36～77 岁，平均（57.6±6.3）岁；Dukes 分期 A 期 18 例，B 期25例。所有患者均排除严重心、肺等内科疾病，腹部手术史患者。2组患者在性别、年龄、病情等方面比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

入院所有患者进行CT检查确定肿瘤位置及直肠肿瘤侵犯深度和周围淋巴结转移情况，应用全身麻醉。观察组实行腹腔镜下全直肠系膜切除术，遵循TME手术原则[3]，手术方法为：取头低足高截石位，右侧倾斜。建立人工气腹压，压力为12～14 mm Hg。于脐部、耻骨上方右侧分别置 10 mm观察孔、主操作孔各1个，在左中上腹部和右中腹部分别置5 mm Trocar 2个作为辅助操作孔。经脐部置入腹腔镜探查腹腔内肿瘤及淋巴结有无明显转移及腹腔种植等情况。首先用超声刀分离切开乙状结肠韧带及降结肠左侧腹膜，分离乙状结肠系膜根部的疏松结缔组织间隙；用抓钳向左上提起乙状结肠上部系膜，解剖肠系膜下血管，清扫血管周围脂肪及淋巴结使其“骨骼化”，根部切断肠系膜下血管。打开直肠前方的腹膜返折后，在直视下沿盆筋膜脏壁二层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离直肠后间隙，保留直肠系膜光滑外表面的完整性，避免损伤腹下神经及盆腔内脏神经；在分离直肠下段沿内外括约肌间隙分离，后方沿骶前间隙到达尾骨尖下方；超声刀切开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带及部分耻骨尾骨肌，于远端肛尾附着处切断直肠系膜，然后用切割吻合器切断直肠，切除肿瘤下端以远2～2.5 cm直肠及全直肠系膜。腹腔镜下夹闭或缝闭直肠断端，于左下腹取纵向切口3～4 cm，塑料袋保护切口，取出肿瘤。残端连续缝合关闭；还纳肠管缝合切口重建气腹，直视下将残端送入盆腔，经肛门打开肠管残端与肛管行间断全层缝合，吻合结肠肛管。再次重建气腹，检查吻合口，冲洗术野并用5FU溶液浸泡盆腔，用医用蛋白封闭剂喷涂吻合口及血管残端，吻合口旁放置乳胶引流管经右下腹戳孔引出。肛门内用凡士林油纱布包裹10 cm长的硬质引流管支撑3 h。对照组的手术操作入路同观察组。

1.3 观察指标

全部患者均给予6个月以上随访，观察两组患者术后1年内复发率、死亡率以及手术时间、术中平均出血量、肠功能恢复、清除淋巴结数目情况，并进行对比分析。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，计数资料以百分比（%）表示，采用 χ2检验；计量资料以标准差(x±s)表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效

观察组复发1例（2.33℅）、死亡2例（4.65%）；对照组复发2例（4.65℅）、死亡4例（9.3℅），2组复发及死亡率比较无显著性差异（P＞0.05）。

2.2 2组患者手术情况比较

2组手术时间、清除淋巴结数目比较无显著差异（P＞0.05）；观察组术中出血量及肠功能恢复时间均明显低于对照组，组间比较有显著差异（P＜0.05），见表 1。

表1 2组患者手术情况比较(±s)

表1 2组患者手术情况比较(±s)

注：与对照组比较*P＜0.05

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）胃肠功能恢复时间（h）清除淋巴结数目（枚）观察组对照组116.7±18.6 135.5±19.6 78.6±15.85 148.6±31.9﹡2.3±1.2 5.2±1.4﹡12.8±2.3 12.6±1.2

3 讨论

低位直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，随着人类寿命延长，老龄患者愈来愈多，直肠癌的发病率及病死率在我国乃至世界有逐渐上升的趋势。在治疗上，手术是其首选的治疗方法，直肠癌的主要治疗目的是切除肿瘤，保留患者肛门功能，延长患者生命和提高生活质量。传统的经腹会阴直肠癌联合切除术，对治疗直肠癌有一定的疗效，但该手术不仅切除肛门，而且对淋巴清扫不彻底，局部复发率很高，给患者造成很大的痛苦和不便，严重影响患者的生活质量。随着医学技术的不断提高，目前出现了多种术式，其中开腹全直肠系膜切除术是公认的手术治疗方法[4，5]，TME是一种着眼于标本的手术，手术的精妙之处是完整地切除全部直肠系膜及肿瘤，要求不撕破直肠固有筋膜，能有效降低低位直肠癌术后的局部复发率，而术后复发率是衡量任何一种直肠手术的最佳指标，同时降低术后复发率是目前直肠癌术中必须遵循的原则之一。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜技术在外科领域的应用日益广泛，腹腔镜TME是在现代解剖学、病理学等学科的发展基础上建立起来的一个新的手术方式，具有有力的解剖学及病理学依据，在治疗低位直肠癌上有显著疗效。本研究结果显示：2组复发及死亡率比较无显著性差异（P＞0.05），2组手术时间、清除淋巴结数目比较无显著差异（P＞0.05）；观察组术中出血量及肠功能恢复时间均明显低于对照组，组间比较有显著差异（P＜0.05）。表明腹腔镜TME与开腹TME具有同样的手术效果，且术中出血量较少、术后恢复较快。

总之，腹腔镜下全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌安全可行，具有创伤小、术中出血量少、胃肠功能恢复快等优点，可作为目前治疗低位直肠癌的一种较佳手术方案。

[1]周浩杰，王爱康.结直肠癌诊断标准与活检病理的对照分析[J].现代实用医学，2007，11(9)：186-187.

[2]韩洪秋.结直肠癌分期及其临床意义[J].中国中西医结合外科杂志，2006，12(2)：165-167.

[3]傅贤波.遵循循证医学原则 发展我国微创外科[J].中国微创外科杂志，2010，10(1)：1-2.

[4]王拥军.腹腔镜全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌疗效观察[J].新乡医学院学报，2011，28(5)：610-611，614.

[5]宗雅萍，冯波，陆爱国，等.腹腔镜直肠全系膜切除治疗中低位直肠癌的前瞻性非随机对照研究[J].外科理论与实践，2006，16(5)：121-122.