手术治疗高血压脑出血158例

路顺利 马小二 周新平 薛淑洁 冯庆威

焦作市马村区人民医院外科，河南焦作 454171

我科自2000年5月～2010年6月对158例高血压脑出血患者采用手术治疗，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组158例病人中男101例，女57例，年龄29～78岁，平均54.5岁。其中＜30岁4例，30～60岁80例，60～78岁74例，住院天数20～60d，低于20d不在统计之列，158例患者均有高血压病史。

1.2 出血部位及出血量

出血位于基底节区，内囊122例，皮质下外囊22例，脑室出血或丘脑出血破入脑室10例，小脑半球4例，出血量根据多田氏公式计算，幕上出血30～40mL35例，40～60mL70例，60～80mL41例，80～120mL8例；小脑半球出血15～25mL4例。

1.3 患者术前意识状况

16例出现深昏迷，32例出现中度昏迷，95例出现浅昏迷，15例患者术前清醒，43例患者一侧瞳孔散大，18例患者双侧瞳孔散大。

1.4 手术方法的选择

根据患者入院时的临床表现、患者血肿部位和出血量来综合判断手术方法的选择。对于单纯脑室内出血或丘脑壳核出血（小于30mL）破入脑室，可采取单侧或双侧脑室外引流尿激酶溶解术+腰大池置管引流的方法。当出血量30-50ml，血肿周围低密度明显，血肿混杂密度，可以采取CT导向血肿抽吸尿激酶溶解术[1]。当40～60mL皮质下或基底节区出血，可以才学小骨窗血肿清除术。当出血量在60mL以上，特别是伴有脑疝形成的患者，包括4例小脑半球出血，多采用去骨瓣减压血肿清除术[2]。

1.5 术后治疗[3，4]

①严密监测生命体征，必要时复查CT或再次手术止血。

②术后血压控制在160～180mmg/105mmg以下。

③控制颅内压。

④防治并发症：加强护理，保持水电解质平衡，以及补充营养等，术后常见的并发症是肺部感染，消化道出血等。

⑤稳定期后：即可逐步进行语言、肢体等神经功能康复治疗。

2 结果

术前意识清醒的患者，在术后没有死亡病例发生，发生浅昏迷死亡的有8例（9.4%），其中有3例为感染性休克，5例为应激性溃疡；出现中度昏迷死亡的有9例（28.1%）；出现深昏迷死亡的有10例（62.5%）。植物生存的有6例，出血量40mL以下无死亡，40～60mL死亡8例，占11.4%，60mL以上死亡19例，占35.9%。

3 讨论

采取手术治疗高血压性脑出血的目的是减轻血肿对周围组织的压迫，防止脑疝，降低死亡率，恢复脑功能和提高生存质量的有效方法，血肿清除越早，预后越佳[5]。目前临床上，血肿清除术的手术方式如下所示。

①脑室外引流尿激酶溶解术+腰大池置管引流术。这种手术方式适用于单纯脑室出血和基底节区出血（小于30mL）破入脑室者，无明确开颅指征的患者，可行双侧侧或单侧额部侧脑室外引流术，并腰大池引流，此方法的目的是尽可能减少由脑室出血引起的继发性病理改变，有效地避免脑积水、脑梗死等常见并发症的发生。本组病例均治愈或好转出院。

②CT导向血肿抽吸+尿激酶溶解术。适用于神志处于昏睡或浅昏迷状态，出血量30～50mL，血肿示混杂密度周围低密度明显，高龄或危重患者均可采用。缺点：引流效果差或造成颅内再出血，使病情加重。本组中有3例因再出血后改为开颅手术，一例死亡。

③骨瓣复位或小骨窗血肿清除术

适用于40～60mL左右皮质下或基底节区出血无脑疝的病人。缺点：减压不够充分，术野暴露不充分，要求止血要彻底。本组有7例再出血，手术不及时死亡。

⑷去骨瓣颅内血肿清除术。适用于脑肿胀严重，壳核或深部出血量大，丘脑出血破入脑室和脑疝者，以及怀疑脑动脉瘤出血者、AVM等。本组中有19例死亡，系术中恶性脑肿胀所致。

笔者认为：①严格掌握手术适应证：既不能为了扩大病员增加经济收入或没耐心观察病情而放宽手术指征，更不能因工作劳累，盲目采用微创手术或因年龄高、出血量大等放弃手术抢救的机会。②科学合理运用不同手术方法是手术成功的关键：对于我们基层工作者，受到医疗条件的限制，针对脑出血病人的病因和病情进展的判断缺乏更进一步的认识，往往导致手术中变更手术方式，造成病人的误解给医生带来巨大的压力。③值得提醒：高龄病人，术中硬脑膜与颅骨粘连紧密，强行撕裂，会造成大量出血、休克甚至死亡，可采用咬骨钳咬除颅骨，边咬边止血。

[1]贾保祥，孙仁泉，顾证，等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告[J].中国神经精神病杂志，1996，22：233.

[2]薛庆澄.神经外科学[M].天津：科学技术出版社，1992：349.

[3]刘献志.高血压脑出血的研究新进展[J].河南省第20次神经外科学术会议资料汇编，2011.

[4]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2005.

[5]张蕴增，黄汉辉，樊丰势,等.高血压脑出血外科治疗的探讨[J].中华神经外科杂志，1990，6（4），287-289.