温州公立医院的发展策略研究

陶风行 施肖峰

(温州医学院 浙江温州 325000)

公立医院作为体现政府公益性的制度安排,始终担负着维护贫困人群基本医疗卫生服务利益、保障基本医疗卫生服务公平性的重要角色,但当前公立医院的公益性缺失,医务人员服务的积极性降低,体系层次不清,功能定位不明,“看病难、看病贵”等问题突出。公立医院改革作为新一轮医改的重点和难点,将其作为与公共卫生服务体系、基层医疗服务体系、药物制度和医疗保障体系等相关联。

1 温州公立医疗格局的现状

近年来,温州卫生事业有了长足发展,温州市医院的数量已占浙江的14.7%(2010年浙江省医院数量为687家)。现我市有公立医院47家,民营医院54家。其中温州医学院附一医、附二医和眼视光医院、口腔医院作为附属医院,归温州医学院管理(省属);市二医、市三医、市中西医结合医院、市中医院和市民康医院划归市卫生局管理,解放军118医院归南京军区管理。其他各县(市)区公立医院则由当地卫生局进行管理。但因公立医院的体制改革不够深入,造成公共医疗服务供给和居民实际需求与其他先进城市相比仍有很大差距。

2 温州市公立医疗机构格局面临的问题

2.1 布局不合理,医疗资源总量不足

作为浙江省人口最多的地级市,一直以来温州卫生事业的发展未能与地区实际需求合理匹配,医疗资源总量不足和结构功能不合理并存。数量不到11%的市区公立医院床位数占了全市所有床位总数的65%,数量众多基层医疗机构的床位数却不足总数的10%。按《浙江省卫生强市考核标准(试行)》要求,我市千人床位数、医生数、护士数应分别达到3.8张、2.02人、1.7人,按此匡算我市尚缺床位9700张、医生3500人和护士2700人。

新医改以来,温州市虽建立了财政投入保障机制,全市也安排了30亿元的医改资金,但尚不能缓解群众的“住院难”问题,突出表现为省级医院“住院难、检查难”,医疗资源严重不足;区级医院却因医疗水平不被群众信任,医疗资源得不到有效、合理利用。

2.2 医保覆盖面不高,支付方式调控乏力

2010年我市职工基本医疗保险参保人数121.45万人,城镇居民基本医疗保险参保人数75.6万人,新型农村合作医疗参保农民493.01万人,参合率96.26%,人均筹资水平340～400元[1]。全市现有常住人口912.21万人,但城镇基本医疗保险的参保人数加上新农合参保人员尚不足700万人,还有1/4以上温州居民没有被医保覆盖,造成就医看病无法得到保险补偿,且社会保险仅为居民看病就医的一种共济方式,未能对医疗费用上升起到合理的控制作用。

2.3 医院功能定位不准,医疗费用上扬

我市公立医院2010年医师人均每日担负诊疗人次和人均每日担负住院床日分别为10.91人次和1.97床日,同期全国平均水平分别为6.5人次和2.3床日。可见公立医院医师门诊工作量要重于全国平均水平,负担住院患者的工作量较全国平均水平为低,公立医院医生主要从事的是以门诊为代表的普通医疗服务,住院医疗服务相对不足,未能实现公立医院治疗重症、疑难杂症的功能定位。此外,2010年温州市门急诊病人均次费用为221.5元,出院病人均次医药费用为9685.7元,分布高出同期全国平均水平的132.8%和156.4%。

3 温州公立医院的发展策略

3.1 理顺管理机制,调动医务人员工作积极性

3.1.1 构建合理、优质的医务人员工作团队 构建合理的医师、护士人员比例,明晰职业分工,合理体现医务人员间职业分工的经济学效率实属必要。同时政府可以委托医师管理行业协会,加强对医生管理,完善医生遴选制度和准入机制,严格医师准入和条件,开展相应的医务人员职业培训和教育,加强医务人员的学习和培训,为患者提供优良的医疗服务[2]。

3.1.2 改善医务人员待遇和工作环境 采取措施逐步提高医务人员职业收入和福利水平。创设良好工作环境,保证医务人员职业权利和职业权威。体现医生合理技术劳务价值,使医生凭借技术服务赢得患者和社会的信任和支持,积极改善医患关系,通过政府主导,社会参与,媒体介入正面倡导医生工作职业,赢得社会和患者的尊重[3]。

3.1.3 逐步改变医生的执业模式 逐步打破目前医生和医院之间的行政隶属关系,采取多点执业,医生只要合法注册就可以为不同医疗机构提供服务,既可为不同层面患者提供便捷服务,又能促进医学基层医院医生医疗水平的提高。

3.2 明确公立医院公益性质,推进补偿制度改革

3.2.1 加强政府投入,保持公立医院公益性 政府必需在公立医院发展上承担主要职责,落实公立医院政府补助政策,逐步加大投入,用于基本建设和设备购置,扶持重点学科发展,建立国家规定的离退休人员费用和补贴政策亏损机制等,设立公共卫生服务专项补助,形成规范合理的公立医院政府投入机制,切实改善公立医院的筹资体系,这是事关公立医院改革的重中之重。

3.2.2 发挥医疗保险的补充作用,推进支付制度改革 完善社会保险等相关政策,逐步实行市级统筹。积极探索支付方式改革,实施多种预付费模式。如开展按服务项目付费,人头付费、DRGs付费等,积极引导实施商业医疗保险,合理引导居民通过商业医疗保险满足居民的多样化、高层次的医疗服务需求,促进医疗服务市场和商业保险市场的健康发展。

3.3 建立法人治理结构,提高公立医院的运行效率

3.3.1 加强公立医院协作和对口支援工作 建立制度,实施各层级公立医院间的长期稳定对口支援和分工协作关系。通过各种方式,选派市区高级别公立医院的专家携带技术和管理等资源到基层公立医院服务,制度上建立城市医生到农村卫生机构定期服务机制,实现城乡医疗卫生资源的整合和共享,充分发挥市级医疗卫生机构在农村医疗卫生服务网络中的龙头作用。

3.3.2 探索公立医院“管办分离”和“政事分开”的管理模式

建立类似于医管局的公立医院资产管理机构,解决公益性事业单位非经营性财产的管理,使国有资产管理更加规范有序;实施由医管局代表国有资产管理部门和卫生行政部门实施行业管理,客观上实现“管办分开”。此外,通过医管局的管理模式还可规范公立医院的经营行为,规避过度逐利,实现政府寄予公立医院定位和厚望。同时探索建立医院理事会管理下的法人治理结构。政府领导任理事长,若干名医管局代表、医疗行业协会、医院管理专家学者、医院医务人员代表和社会知名公益人士等组成理事,行使对公立医院主要负责人的聘任、绩效考核等。

3.3.3 清除政策障碍,重视社会资本力量参与和介入 结合国家和省《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的实施意见》,进一步清除制约民办医疗发展的政策障碍,在财政扶持、产权分割、财产管理、政策优惠、融资投资、队伍建设、法人治理等方面,形成办医的有利环境,在温州建高层次、上规模的综合医院和有特色的专科医院[4]。

总之,公立医院的医疗改革不是一蹙就成,需要我们政府、社会和个人三方合力,形成上下互动的机制,才能达到人人享有的基本、公益性的医疗服务。

[1] 温州市人民政府.关于基本医疗保险市级统筹的实施意见[N].温州日报,2011-01-2.

[2] 罗志阳.科学构建公立医院内部管理模式的思考[J].中国医院管理,2007,27(2):1～3.

[3] 申俊龙.中国医疗体制改革的难点分析及政策建议[J].南京医科大学报(社会科学版),2009(3):89～92.

[4] 王正荣,公立医院改革的思考[J].前进论坛,2010(3):49～50.