乡镇卫生院病人减少的原因分析及对策

马金根

(山西省文水县人民医院 山西文水 032100)

在基层医改中,如果能真正实现“小病不出村、常见病和多发病不出乡、大病基本不出县”的愿望,群众的看病难和看病贵问题也就容易解决了。但现实情况是,随着新型农村合作医疗的全面实施和政府保障力度的不断加强,乡镇卫生院的病人却越来越少了,把很多该收该治的病人也推走了,这显然是违背医改初衷的。因此,认真分析并积极探讨这些问题发生的原因及对策,是当前急需破解的一大课题。

1 原因分析

1.1 就医流向改变

医改前,人们因为怕花钱而就近选择到乡镇卫生院看病。实施新型农村合作医疗后,乡镇卫生院虽然在起付标准和报销比例等政策上占一些优势,但县医院的报销比例也不低。加之,近年来国家大力投资县医院建设,县医院的综合实力不断加强,社会信誉度不断提升,所以人们就诊时,通常会首选条件较好、技术较高、比较放心、又能报销的县医院。

1.2 生存压力减轻

医改前,乡镇卫生院为了自身的生存与发展,曾经出现过“疯抢”甚至“哄骗”病人的现象,从去年开始类似的情况突然间消声匿迹了,而且连一般的病人也不愿意收治了。究其原因,主要是随着政府投入力度的不断加强,乡镇卫生院的人员经费和运行经费有了保障,院长们不再为单位的前途命运苦思冥想了,职工们不再为发愁挣不到工资劳碌奔波了。总之是,生存压力减轻了,原来的干劲没有了,为图省心吃“大锅饭”了。

1.3 怕被纠纷缠身

医改前,有的乡镇卫生院迫于生计,收治了一些疑难重症病人,同时也引发了不少医疗纠纷并为此付出了惨痛的代价。如今,令人心悸的场面历历在目,加之个别法律条文没有根据乡镇卫生院的实际情况制定具体的责任范围和免责条款,最终导致了部分患者或家属一切都与上级医院的标准要求对照,不满意就找乡镇卫生院麻烦并要求赔偿的现象。迫于无奈,有的乡镇卫生院只选择收治一些无关紧要的病人;有的干脆放弃医疗业务,只做公共卫生服务工作了。

1.4 救治水平不高

人才、设备、技术是保证医疗救治的三大要素,而乡镇卫生院最缺的就是这“三大件”。(1)有用的不想来,有才的留不住,人才瓶颈的问题没有得到解决。(2)因为县医院已经普遍使用了彩超和高技能化的全自动检测设备,而乡镇卫生院还处于手工操作的原始状态,缺乏与上级医院可以交流沟通的基本设备,医技人员难培养或培养出来也用不上。(3)因为医务人员学历低、知识面窄、临床实践机会少和医技检测手段跟不上等,缺乏老百姓认可的医疗技术。所以,缺人才、缺设备、缺技术,是导致乡镇卫生院病人减少的根本原因。

1.5 其它影响因素

除上述原因外,以下因素也是导致乡镇卫生院病人减少的直接或间接原因。(1)从去年开始,乡镇卫生院新增了公共卫生服务功能,为赶进度和保证上拨资金足额到位,院长们不的不投入大量的人力和物力完成这项任务,严重影响了医疗服务功能的日常发挥。(2)实行基本药物“零”差率销售后,唯独乡镇卫生院没有对应的“补贴”,以药品“创收”为主的乡镇卫生院觉得无利可图,有意无意的放弃了部分或全部医疗业务。(3)省、市、县各级医疗机构都瞄准了合作医疗这块“大蛋糕”,乘机扩张,见病人就收,“双向转诊”有名无实。四是绩效收入按个人的工资封顶,挫伤了部分职工“创先争优”的积极性。

2 应对策略

国务院副总理李克强指出:基层医疗卫生机构直接面向群众,从基层入手推进改革,有利于破解乡村和社区医疗卫生服务相对滞后的矛盾,加强薄弱环节,方便群众就医,缓解看病难问题,减轻城市大医院的压力,为整个公立医院改革创造条件[1]。勿庸置疑,乡镇卫生院为求生存曾经有过“野蛮生长”的阶段,但《卫生院住院楼几乎空了》[2],这不是卫生院的归位,是不符合“保基本、强基层和建机制”医改原则的。为此粗浅的提出如下应对措施,盼能起到抛砖引玉的作用。

2.1 明确功能任务,让乡镇卫生院“动”起来

为辖区群众提供公共卫生服务和常见病,多发病的诊疗等综合服务,是乡镇卫生院的基本功能。卫生行政部门应根据实际情况制定具体的任务指标,如对条件较差的卫生院分院和个别一般卫生院,可允许不收治住院病人,但必须24h有人把守,为辖区群众提供门诊服务;对中心卫生院和条件较好的一般卫生院,除提供门诊服务外,要求其必须收治住院病人,把在当地能处置的病人全部留下来。同时,要借助信息化网络管理平台,对每日病人的流向和乡镇卫生院的运行情况进行监测,对尽职尽责圆满完成任务的个人或卫生院,允许其在领取个人工资的基础上再领取提供基本医疗服务的额外报酬,医疗收入部分由卫生院统筹安排;对玩忽职守、借故推诿或拒绝收治病人的个人或卫生院,要部分或全部扣除当月的绩效工资并直接追究院长的领导责任,打消他们不做医疗也能“照单全收”的念头。通过赏罚分明的激励机制和约束机制,让乡镇卫生院先“动”起来。

2.2 合理区分责任,把乡镇卫生院“救”出来

不能否认,因为自身的原因,乡镇卫生院在既往的工作中曾招惹了不少纠纷,需要冷静反思并认真总结正反两方面的经验教训。但是,个别法律条文不切实际的泛泛而谈,也让卫生院举步维艰。《侵权责任法》第五十七条规定:“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应该承担赔偿责任。”有律师称:该处“当时的医疗水平”是指患者就诊时社会的医疗水平、临床服务标准、医疗设备水平等[3]。照此推理,社会上有的乡镇卫生院都应该有,如:高素质的人才、高档设备、高配套设施等,否则就反映不了当时社会的医疗水平、临床服务标准、医疗设备水平等,这绝对是与现实脱节的。因此,建议把“当时的医疗水平”修改成“当时就诊地的医疗水平”,根据患者当时就诊医院的级别和医疗水平、服务水平、医疗设备水平等,制定对应的责任范围和免责条款,鼓励乡镇卫生院使用适宜技术、适宜设备和基本药物,为广大群众提供低成本服务,把乡镇卫生院从无端的纷争中“解救”出来。

2.3 加大扶持力度,让乡镇卫生院“强”起来

强则盛、不强则衰,是事物演变的普通规律。要让乡镇卫生院强起来,(1)要解决人才瓶劲这一顽疾,通过制定并落实一系列优惠政策,让人才想进来并愿意留下来,优化乡镇卫生院的人员结构。(2)给中心卫生院和条件较好的一般卫生院,配备比较先进的能与县医院接轨的医疗设备,通过交流和培训学习,不断提高乡镇卫生院的医技诊断水平。(3)住院病人需要外出检查时,要将相关费用按乡镇卫生院的比例给予报销;对有特色专科或确实需要某类药物治疗的病人,可根据专科特色或病人的用药需求,允许乡镇卫生院配备少量的非基本药物并给予报销,吸引患者到乡镇卫生院就诊。(4)实行基本药物制度后,要给乡镇卫生院适当的补贴,用于业务再发展。(5)根据医疗机构的级别和功能任务,合理界定对应的疾病收治种类和范围,对超范围或降标准收治病人者,取消合作医疗定点医疗机构资格,促使常见病、多发病病人到乡镇卫生院就诊。(6)把“万名医师下乡活动”落到实处,通过讲学、病案讨论、实战演练等形式,为乡镇卫生院传经送宝,拓展和提高医务人员的思维辨别能力。(7)建立全科医师实习培训基地,培养合格的全科医师,全面提升乡镇卫生院的医疗服务水平。

2.4 让县医院兼管,把乡镇卫生院“带”起来

因为病人多,缺床位、缺地盘等是当前很多县医院面临的实际问题,同时想法设法从乡镇卫生院“挖人”、“淘宝”也成了他们的首选,而让他们主动地放弃眼前的利益也是不现实的。为此,在保证不淡化公共卫生服务功能的前提下,不妨选择一些条件较好的中心卫生院让县医院兼管,医疗收入部分计入县医院总账或由他们统筹安排。这样,考虑到自身的实际利益并同时顾及国家的卫生支农政策,县医院应该会像自己的孩子一样精心呵护的,如对卫生院现有人员进行系统化培训、选择素质较高的医务人员蹲点邦扶、根据病情实现真正意义上的“双向转诊”、利用标本的集中采集送检等形式实现医疗资源共享等,相信通过几年心贴心的言传声教,会把乡镇卫生院“带”起来的。

总之,导致乡镇卫生院病人减少的原因是多方面的,针对不同的原因提出对应的解决方案并付诸实施,理应成为全社会关注的焦点。只有这样,才能保证乡镇卫生院的基本医疗服务不缺失、不断档,为人民群众交一份满意的答卷。

[1] 李克强.不断深化医改 推动建立符合国情惠及全民的医药卫生体制[J].求是,2011,22:3～10.

[2] 曹政.卫生院住院楼几乎空了[N].健康报,2012—01—31.

[3] 北京岳成律师事务所.一本书读懂侵权责任法[M].北京:中国法制出版社,2010:123～124.