电子病历在数字化院中的应用现状分析

郭红霞

福建医科大学附属第二医院病案室,福建泉州 362000

电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息[1]。电子病历的优点包括：传送速度快、共享性好、存贮容量大、使用方便和成本较低等，可以大大提高医疗服务效率，提高医疗质量，充分共享医疗信息资源等[2]。本文针对某数字化医院2010年12月随机抽取的入院患者72h的在线电子病历进行分析，将可能存在的问题和应用现状介绍如下，并分析相应的解决方案,以期引起同行的重视。

1 存在的问题

1.1 电子病历书写不规范

电子病历录入书写不规范可能会导致不能准确、真实、客观的记录患者资料，导致电子病历失去原有的法律效率，对后期的临床教学工作还可能存在负面的教学价值[3]。

1.2 检查力度不够

部分医师和管理层对店里病历的认识不够，没有及时进行有效的监督检查，常可导致电子病历错误多出；另外，由于没有形成系统性的监控策略或监控策略不完善和质控医师较少，每天最多能完成30%电子病历的在线监控，对其余大部分病历未能及时有效监控[2]。

1.3 辅助检查方面

对异常辅助检查结果不重视、不分析、不处理、不复查，如：低血钾、高血钾、高血糖、高白细胞等，心电图、X线、病理报告、大型设备检查报告等[4]。

1.4 合理用药方面

如：用药“没有理由”、未掌握使用药品的注意事项、“三超”（即：超剂量、超疗程、超范围）、过多输液、配伍禁忌、禁忌证、使用慎用药物不慎重、未注意监测不良反应等[4]。

2 解决的方案

2.1 加强法律法规的学习

加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，各临床医师应加强学习《电子病历基本规范（试行）》管理条例[5]，切实做好电子病历的记录，保证电子病例的准确、真实、客观性。

2.2 提高认识

电子病历具有法律效力，如出现医疗纠纷，不规范的书写记录可导致医患矛盾得不到有效解决，医患双方的权益等不到法律保证。数字化医院应加强病历规范化书写以及电子病历与医疗纠纷和电子病历在临床教学工作和科研中重要性培训，大力提高医疗人员的认识，提高其自律性，切实保证电子病历准确、真实、客观性。

2.3 加强监控

在线病历的有效监控是保证电子病历准确、真实、客观性的有效手段之一。有关科室应加大投入，完善完善电子病案系统相关系统和模板的设计，增加质控人员数量，加大检查力度，提高各级人员的责任心。

2.4 完善奖惩制度

有条件的数字化医院可将电子病历的规范化记录和实施过程纳入绩效考核标准；对病历记录中责任心不强，屡屡出错的工作人员应给予严肃批评并可设立一定的惩罚制度，旨在规范各科室医师对电子病历的重视，保证电子病历的真实性。

3 小结

本文通过对某数字化医院部分电子病历的核查发现了一些问题，为了能够促进电子病历更好的在数字化医院推广应用，作者征对这些存在的不足提出了相应的解决方法。电子病历的建设和应用时一个长期的过程[6]，需要各相关参与人员共同努力，提高数字化医院电子病历的应用质量，提高医疗服务水平。

[1]百度百科.电子病历[EB/OL].http://baike.baidu.com/view/18090.htm.

[2]龚智峰，马志雄，谭敬礼.应用电子病历存在的问题及对策[J].广西医学，2011，33（12）：1659-1661.

[3]李子民，吴洪敏，李颖.电子病历在数字化医院中的应用与分析[J].医学信息，2011，24（12）：4-5.

[4]卫生部.电子病历基本规范（试行）[R].2010-02-20.

[5]王丽丽.电子病历的问题及其发展对策[J].时代报告，2011,11:369.

[6]王夏玲.电子病历在数字化医院管理中的应用[J].合作经济与科技，2009,361:50-51.