十二指肠球后溃疡大出血急诊手术治疗体会

吴 辉 章柏平 郭 剑 钟丽琴

解放军第一八四医院急诊科，江西鹰潭 335000

十二指肠球后溃疡大出血急诊手术治疗体会

吴 辉 章柏平 郭 剑 钟丽琴

解放军第一八四医院急诊科，江西鹰潭 335000

目的讨论十二指肠球后溃疡出血急诊手术治疗的体会。方法选择本院2010年1月～2010年12月十二指肠球后溃疡大出血患者11例。观察其手术方法及预后。结果11例患者中行Billroth式胃大部分切除术8例，其余患者有2例行十二指肠切开缝扎止血以及胃十二指肠动脉结扎。该11例患者术后24h内均未出现再出血，无术后死亡病例。结论十二指肠球后溃疡出血急诊手术选择应根据溃疡的部位、大小以及患者自身状况选择手术方法。

十二指肠球后溃疡；大出血；急诊手术

十二指肠球后溃疡是临床内科常见病，主要是由于胃酸、胃蛋白酶侵袭球部粘黏膜所致，胃蛋白酶在胃酸的强酸性环境下对十二指肠球部黏膜侵蚀作用较强，剖坏十二指肠球部碱性环境易发生幽门螺杆菌（Hp）感染同时加重溃疡程度。当溃疡侵袭范围扩大累及浆膜层时易发生溃疡。此处伴行十二指肠动脉分支或胰十二指肠上动脉丛，受血压等其他理化因素影响，血管破溃后易出现大出血状况，并可伴发多种并发症，有资料统计，球后溃疡出现出血、不完全梗阻或梗阻等并发症者占44.95%[1]。故十二指肠大出血的急诊手术处理对治疗和预后极为重要。本文收集本院2010年1月～2010年12月十二指肠球后溃疡大出血病例11例进行分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择本院2010年1月～2010年12月十二指肠球后溃疡大出血患者11例，其中男性7例，女性4例。最低年龄22岁，最高年龄58岁，平均年龄32.3岁。4例女性患者均为内科治疗失败，24h内再次大出血转入我科紧急手术。7例男性患者中，4例患者3～6个月前有消化道出血病史，2例患者经急诊内镜检查发现搏动性出血且止血失败，1例患者疑似恶性溃疡伴十二指肠球部出血，送检病理。11例患者入院前皆出现呕血及便血、排柏油样大便；该11例患者术前胃镜诊断明确。

1.2 手术方法

术前已确诊为十二指肠球后溃疡出血者,直接切开胃窦及十二指肠球部，直视状态下止血缝合。如果急诊内镜诊断不明确或尚未发现明确出血部位者,需要先探查出血点，主要在为十二指肠探查有无肿块及瘢痕样改变，胃壁血管有无形态改变，肝脾形态是否正常，以及有无实质性占位。快速寻找出血点，判断出血原因是急诊十二指肠球部溃疡出血手术关键步骤，首先排除食管静脉曲张破裂及肿瘤出血，在胃窦部前壁使用电刀切开胃壁,同步止血，缝扎较大血管，暴露手术视野。第二步清除胃内血凝块，温盐水冲洗胃腔，详细检查出血来源,进一步排除食管静脉曲张出血导致贲门处有鲜血流出，排除胃底部溃疡出血，然后沿十二指肠前壁从球部向下切开，查找出血点。大体判断溃疡性质，注意溃疡位置、大小及是否多发。首次行Billroth式手术患者，应尽量切除溃疡，减少术后溃疡发生率。曾行Billroth式胃大部分切除术后再次出血者缝扎溃疡止血并结扎胃十二指肠动脉。对于吻合口张力过大或十二指肠残端处理不满意时应同残端造，放置引流管造瘘于十二指肠残端缝合处2～3 cm处，造瘘管引出腹外，一般引流后 2～3周。

2 结果

11例中8例行Billroth式胃大部分切除术，其中6例溃疡完全切除，1例溃疡缝扎止血后旷置，1例溃疡切除后行胃十二指肠动脉结扎，8例患者均行十二指肠残端造瘘术。其余患者有2例曾行Billroth式胃大部分切除术，本次旷置溃疡再次出血，术中行十二指肠切开缝扎以及胃十二指肠动脉结扎止血。该11例患者术后24h内均未出现再出血，术后无死亡病例。

3 讨论

十二指肠球后溃疡主要分布于上曲部及降部上段[2]，内科药物保守治疗效果较差,较易出现反复出血，甚至瘢痕性幽门梗阻。十二指肠球后溃疡大多为活动期溃疡，易合并出血及球后不全梗阻[3]。其周围有胰十二指肠上动脉分支以及胃十二指肠动脉分支分布，血管丛丰富、压力较高，发生溃疡基底部血管侵蚀破裂后较易发生大出血，而且不易自行止血，短时间可反复出血，增加了手术风险，预后较差。对于内科治疗效果差的十二指肠球后溃疡大出血，必须早期诊断早期手术治疗。

急诊胃镜发现动脉搏动性出血,首先确定出血点，进行胃镜下止血，并观察溃疡基底部血管显露情况，排除短时期内再出血可能。若溃疡较大，先行溃疡面出血点缝扎止血,维持血液动力学稳定，防止休克，再确定下一步手术方法。十二指肠球后溃疡多为慢性溃疡甚至为穿透性溃疡,易形成瘢痕，如果行Billroth式胃大部分切除，残胃与十二指肠残端吻合困难者，可部分溃疡旷置处理[4]。以往临床常用的Bancroft法，进行胃十二指肠溃疡腔内旷置术，即在幽门外约附近逐层切开置浆肌层，剥离胃窦黏膜，在幽门环处结扎，将浆膜层缝合掩盖黏膜残端[5]。

总之，十二指肠球后溃疡在短期内即可发生大出血，易发生休克，内科保守治疗往往效果不佳，发生反复出血，患者一旦胃镜治疗失败应该及早手术，迅速止血，降低并发症提高预后。积极避免因大出血所导致的器官功能衰竭。同时手术中应根据溃疡的部位、大小以及患者自身状况选择手术方法。

[1]庄昆海,刘凤斌,黄烈平.十二指肠球后溃疡327例内镜特点[J].广东医学,2010,31(5)：629-630.

[2]张涛,杨锦林.十二指肠球后出血胃镜检查临床分析 [J].华西医学,2009,24(4)：971-972.

[3]廖嘉忠,杜洁贞,韦艳生.内镜诊断十二指肠球后溃疡53例分析[J].右江民族医学院学报,1999,21(2)：225.

[4]王文龙,郑英键.难以切除的十二指肠球后溃疡诊治的若干问题[J].医学新知杂志,2002,12(3)：118-119.

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