重症胸部外伤的急救与护理体会

董玉霞

黑龙江省双鸭山煤炭总医院胸外科，黑龙江双鸭山 155100

重症胸部外伤的急救与护理体会

董玉霞

黑龙江省双鸭山煤炭总医院胸外科，黑龙江双鸭山 155100

创伤后肺炎、急性肺损伤、ARDS影响严重创伤的恢复。在过去的15年间，CT的应用使胸外伤可以更快、更准确的诊断。新的外科技术例如胸腔镜外科的发展降低了胸外伤的死亡率。大部分的胸外伤患者可以通过非手术治疗或胸腔闭式引管手术治愈，也有一部分患者需要急诊开胸手术。

胸部外伤；护理

在工业发达国家，创伤的发病率及死亡率在所有疾病中均位于首位。在所有创伤致死的患者中，有25%是由胸部创伤直接导致的，另有25%胸部创伤是导致死亡的重要因素之一。引起胸部创伤最常见的原因是机动车事故，约占70%～80%，其次是高处坠落伤及刀刺伤，其中＞90%为闭全性胸部损伤，开放性创伤约占8%～10%。

严重胸外伤仍然是外伤死亡的主要因素。创伤后肺炎、急性肺损伤、ARDS影响严重创伤的恢复。在过去的15年间，CT的应用使胸外伤可以更快、更准确的诊断。新的外科技术例如胸腔镜外科的发展降低了胸外伤的死亡率。大部分的胸外伤患者可以通过非手术治疗或胸腔闭式引管手术治愈，也有一部分患者需要急诊开胸手术。对于血流动力学不稳定的胸部穿通伤患者需要控制出血，可以通过动脉钳夹、心包切开、胸内按压、肺门钳夹等方法。胸部损伤控制包括早期修复气管支气管损伤、严重肺撕裂伤的修复等。我院自2010年1月～2012年3月共收治48例重症胸部外伤患者,现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例,其中男 36例,女12例;年龄 11～75岁;其中交通车祸伤38例,高处坠落伤4例,锐器刺伤6例;其中闭合性损伤40例,开放性损伤8例;多发肋骨骨折32例,肺破裂2例,肺挫伤8伤,合并颅脑损伤2例,肝挫伤4例,肾挫伤1例,胸椎骨折1例,腰椎骨折1例,骨盆骨折2例,其临床表现主要为：出现严重的反常呼吸;失血多的患者可出现休克;开放伤口及闭合性伤口均有皮下气肿。

1.2 治疗方法与结果

48例中40例行胸腔闭式引流,并用胸腹带固定，全麻下开胸肺修补21例,10例应用呼吸机辅助呼吸,3例气管切开;本组48例中,45例痊愈,3例死亡;其中1例死于严重的颅脑损伤,2例死于失血性休克。

2 急救与护理体会

2.1 气道阻塞

车祸现场伤员口腔及上呼吸道可有异物、分泌物或呕吐物，导致气道阻塞而引起呼吸不畅，可危及生命。解除气道阻塞保持通畅是首要任务。抢救时如有异物、分泌物或呕吐物的需要及时清除。头可偏向一侧，如发生呕吐时呕吐物可顺利流出，避免流入气道导致误吸及气道阻塞。如有舌后坠，可将舌牵出保持气道通畅。

2.2 开放气胸

车祸中所致胸壁伤口，可成为胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸而自由出入胸膜腔内，形成开放性气胸。开放性气胸可导致伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩。两侧胸腔压力不平衡，心脏两侧摆动，可引起严重缺氧及循环功能障碍。伤员表现为呼吸困难。胸壁伤口开放者，呼吸时能听到空气出入胸膜腔的吹风声。抢救时使用无菌或干净的敷料，必要时也可使用自己的手掌或衣服封盖住伤口，使开放性气胸转变为闭合性气胸，等待医生的进一步处理。

2.3 张力气胸

车祸中较严重的胸部闭合伤可导致较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸腔相通，且形成活瓣。故吸气时空气可从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，胸膜腔内气体不能排出。导致胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高，形成张力性气胸，又称高压性气胸。伤员表现为极度呼吸困难，缺氧严重，伤侧可有皮下气肿。病情严重恶化迅速，可危及生命。张力气胸的急救处理是立即排气，降低胸腔压力，同时应避免剧烈咳嗽。在危急情况下可用大针头于伤侧胸部行胸腔穿刺减压。能收到排气减压效果，为医生进一步处理赢得宝贵时间。

2.4 反常呼吸

车祸中如导致胸部多根多处肋骨骨折，胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化。即吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同其余胸廓向外扩展。呼气时则相反，软化区向外鼓出。出现反常的呼吸运动。使两侧胸腔内压力不平衡，影响呼吸及静脉血液回流，引起体内缺氧及循环障碍。治疗用厚敷料或沙袋压盖于胸壁软化区包扎固定，暂时消除软化区的反常呼吸，维持呼吸循环稳定，避免病情进一步加重，可为下一步治疗打下良好基础。

2.5 恢复胸壁完整性

车祸中所致胸壁伤口，可成为胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸而自由出入胸膜腔内，形成开放性气胸。伤员表现为呼吸困难，呼吸时伤口有响声。此时，应用无菌或干净的敷料，必要时也可使用自己的手掌或衣服封盖住伤口，使开放性气胸转变为闭合性气胸，等待医生的进一步处理。另外，若有胸部多根肋骨骨折，出现明显的胸壁反常呼吸运动时，可用厚敷料或急救包压在伤处，外加胶布绷带固定，暂时消除软化区的反常呼吸，维持呼吸循环稳定，可为下一步治疗打下良好基础。

2.6 采取30°的半坐体位转送

胸部外伤患者在搬运时应保持脊柱及肢体在一条轴线上，避免搬运给患者增加痛苦或加重损伤；转送时应取30°的半坐体位，并用衣被将伤员上身垫高，有休克者可同时将下肢抬高，切不可头低脚高位。

2.7 胸腔闭式引流的观察和护理

应密切观察生命体征变化。对于持续引流的患者,应保持引流装置密闭无菌,每日观察引流量并记录,每日在无菌操作下更换引流瓶,防止逆行感染，经常挤压引流管,避免受压、扭曲,病人术后取半卧位,鼓励患者深呼吸及有效咳嗽,深呼吸运动及变换体位，保持引流通畅,注意观察引流管的水柱波动情况,告知患者任何情况下引流瓶不可高于胸部;指导病人带管下床活动,妥善携带引流瓶,保持密封系统,不需夹管。一般胸腔闭式引流48～72h后，临床观察无气体溢了，或引流量明显减少且颜色变浅，24h引流液＜50mL，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔管。

R473.6

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1672-5654（2012）07（a）-0061-01

2012-05-20）