主动脉夹层分离13例分析

王红梅

(河南省陆浑水库管理局门诊部 河南洛阳 471000)

1 临床资料

1.1 一般资料

本组资料包括临床确诊主动脉夹层分离13例,其中男8例,女5例,年龄44～73岁,平均年龄57.9岁,按DeBaKey分型:I型8例,II型1例,III型4例。以往有高血压病9例,马凡综合征1例,不明原因3例。

1.2 临床症状及体征

(1)疼痛:10例,占82%,均出现突然发生的剧烈胸痛,呈撕裂、刀割样剧痛,6例疼痛沿脊柱左侧向下延伸,达腰骶部、下腹部后呈持续性钝痛不适,难以忍受。(2)血压改变:血压升高9例,150～220/80～130mmHg,其中有1例双上肢血压不对称,1例血压正常,2例血压低。(3)心脏症状:3例呼吸困难、心悸、不能平卧,心脏听诊主动脉瓣区可闻及杂音,2例为高调喷射性收缩期杂音,1例为连续性杂音,伴有局部震颤。(4)神经系统:头晕、头痛3例,一过性左侧偏盲l例。(5)泌尿系统:急性尿闭1例,肉眼血尿l例,蛋白尿4例。(6)胸腔积血1例。(7)消化系统:恶心、呕吐3例,1例出现剧烈腹痛。(8)血液系统表现1例,所有静脉穿刺部位出现大片皮下淤血斑,肌肉注射部位出现深部血肿。

1.3 检查

1.3.1 常规心电图 心电图正常7例;1例偶发房性期前收缩;1例心房纤颤;l例导联I、avL、V5、V6T波倒置;1例II、III、avF导联一过性ST段抬高0.1mV,2h内回降至正常,Ⅲ导联呈QS型.II、avF导联无QRS改变。1例Ⅱ、III、avF导联ST斜向上抬0.05mV,观察48h无ST—T及QRS动态改变。以上病人:CK、CK—MB及心肌坏死标志物均止常。

1.3.2 彩色多普勒 13例均发现主动脉扩张,7例发现动脉内分离的内膜片摆动,3例心包积液,l例左侧大量胸腔积液,2例可见舒张期主动脉返流信号。

1.3.3 螺旋CT 诊断3例:升主动脉、主动脉弓增宽,主动脉内新鲜血栓形成的高密度影及线形低密度撕裂内膜影。

1.3.4 其他 4例一过性蛋白尿、氮质血症,尿素氮μ最高21.7mmo1/L,肌酐最高230u mo1/L,1例血小板进行性下降,由105×109/L降至34×109/L,纤维蛋白原0.85g/L,PT21.5s。

2 讨论

主动脉夹层分离临床表现多样,涉及多个系统,最常见的症状是剧烈疼痛,占74%～90%⑶为突然发生的撕裂样、刀割样剧痛,一开始即达疼痛顶峰,另外,主动脉夹层分离的疼痛具有沿血管撕裂走向延伸的趋势,占70%⑶,本组资料中有6例疼痛从胸部开始向下延伸至腰背部,l例向下延伸至中下腹,伴右下腹压痛,在这里最为关键的是与心肌梗塞的鉴别,因为心梗有时出现放射痛可能干扰二者的鉴别,此时应综合分析其他临床指标,特别是心电图的特征性变化及动态变化,本组资料中仅一例II、III、avF导联ST斜向上抬高0.05mV,但无动态演变。

血压高、心率快是主动脉夹层分离的另外一个特征,Spittell等报道了236例主动脉夹层分离病人中80%伴有高血压⑶,(本组资料中有9例血压升高)但还有一些病人血压不高。

神经系统:病变直接累及无名动脉或颈总动脉时可发生脑血管意外,本组资料中一例出现一过性左侧偏盲,为累及左颈总动脉之故。

消化系统:腹主动脉夹层偶尔也会并发肠系膜局部缺血或梗塞,本组有1例病人因腹痛,腹部压痛、反跳痛,例行胸片检查发现胸主动脉增宽,彩色多普勒及核磁共振确诊为III型主动脉夹层。

泌尿系统:主动脉夹层累及一侧或二侧肾动脉时可引起肾缺血或梗死,本组中有急性尿闭1例,初诊为肾病、急性肾衰,后出现血胸,进一步检查发现I型主动脉夹层;1例血尿,4例尿蛋白阳性,均为一过性。

血液系统:主动脉夹层出现血液系统症状,目前尚未见报道,本组资料中有l例因疑急性下壁心梗收入院,反复检查心电图,Ⅱ、III、avF导联ST斜向上抬高0.05mv,无动态演变,未予溶栓,同时出现静脉穿刺部位大面积皮下淤血,肌肉注射部位深部血肿,肉眼血尿,血小板24h内进行性下降(105×109/L、74×109/L、34×109/L),PT21.5s,较正常对照15.5s延长6.5s,血浆纤维蛋白原含量0.85g/L,D—二聚体0.68,是凝血纤溶系统激活的典型表现。

3 总结

主动脉夹层分离发病率低,预后凶险,但早期及时、适当的治疗可使生存率提高,而每位临床工作者加强对该病的认识是早期诊断、治疗的前提。主动脉夹层分离的临床症状多样,涉及多系统,但出现几率最高的仍为疼痛,床头胸部X光片是最容易获得的基本资料:主动脉增宽、纵隔增宽,而血管超声检查更是诊断率较高的非创伤性检查手段之一,快捷、简便、经济、重复性好。

[1] Hirst,A.E.,Jr.,et al.Dissecting aneurysm of the aorta:A review of 505 cases[J].Medicine,1958,37:217.

[2] 余振球,马长生.实用高血压病学[M].第2版.北京:科学出版社,2001:777～1523.