肺栓塞误诊临床分析

苑丽梅

(松原市中心医院心内科 吉林松原 138001)

1 临床资料

例1:女,46岁,因突发胸闷气短2h于2008年4月20日入院,既往无慢性咳痰及咳血史,无心前区疼痛。高血压病史1年,收缩压最高达180mmHg,舒张压达120mmHg,吸烟史5年,每天10余支。查体:呼吸23次/min,血压160/100mmHg,一般状态欠佳,神清,呼吸促,口唇发绀,右肺呼吸音粗糙,未闻及啰音,左肺呼吸音清晰,心率90次/min,节律规整,各瓣膜听诊区无杂音,腹软,肝脾不大,双下肢无浮肿。辅助检查心电示左肺高电压,心肌缺血,完全性右束支传导阻滞,偶发室早。血常规白细胞13.7×109/L,胸部正位片示双肺纹理增强,心影大小形态正常。入院诊断:冠心病,心律失常—完全性右束支传导阻滞,偶发室早,心功能二级,高血压病3级(极高危险组)。入院后给予吸氧,扩冠,纠正心律失常,降压,对症治疗后血压正常,但病人胸闷气短症状改善不明显,次日复查心电示冠状动脉供血不足,偶发室早,左室高电压,PⅡ Ⅲ avF高尖,心肌酶时肌酸磷酸激酶升高,胸片示右肺契形低密度影,肺动脉段突出,右肺下动脉残根征。心脏彩超示右室扩大,肺动脉压力69mmHg,修正入院诊断:(1)肺动脉高压原因待查,肺栓塞。(2)高血压病3级(极高危险组)。入院后第3天转上级医院行肺动脉造影示肺动脉6支栓塞,远端小动脉不显影。确认为肺动脉栓塞,给予溶栓抗凝治疗,病情好转出院。

例2:男,62岁,因突发胸痛5小时入院,既往2型糖尿病史2年,高血压病史3年,收缩压最高达200mmHg,舒张压120mmHg,无咳痰及咳血史,查体,呼吸25次/min,血压170/110mmHg,神志清,呼吸促,半坐位,颜面及口唇发绀,右肺呼吸音粗糙,未闻及啰音,左肺呼吸音清晰,心率100次/min,节律规整,各瓣膜听诊区无杂音,腹软,肝脾不大,双下肢无浮肿。辅助检查心电示窦性心律,不完全右束支传导阻滞,冠状动脉供血不足,血常规白细胞12.7×109/L,胸部正位片示双肺纹理增强,心胸比例正常,心肌酶正常。入院诊断:冠心病,急性冠脉综合症,心律失常—不完全性右束支传导阻滞,心功能2级,高血压病3级(极高危险组)。入院后给予吸氧,扩冠,降压,对症治疗,病人胸闷无明显缓解,入院后第2天复检心电示窦性心律,肺型P波,冠状动脉供血不足,不完全性右束支传导阻滞,心肌酶正常,胸片示肺动脉段突出,右肺下动脉残根征,心脏彩超示右室扩大,肺动脉压力70mmHg,考虑不除外肺栓塞,建议病人转上级医院行肺动脉造影,肺动脉造影示肺动脉多支栓塞,远方小动脉不显影,D二聚体升高,确诊为肺动脉栓塞,给予溶栓抗凝治疗后痊愈出院。

例3:女,57岁,因突发呼吸困难2h于2011年2月12日入院,既往高血压病史2年,收缩压最高达190mmHg,舒张压达120mmHg,无咳嗽及咳血史,无糖尿病史,吸烟史多年,每天20余支。查体:呼吸26次/min,血压170/100mmHg,一般状态欠佳,呼吸促,口唇发绀,双肺呼吸音粗糙,尤以右下肺为著,无啰音,心率110次/min,节律规整,各瓣膜听诊区无杂音,腹软,肝脾不大,双下肢无浮肿。辅助检查心电示窦性心律,完全性右束支传导阻滞,肺型P波,心肌劳损。血常规白细胞15.2×109/L,胸部正位片示双肺纹理增强,余未见异常。入院诊断:冠心病,心律失常—完全性右束支传导阻滞,心功能二级,高血压病3级(极高危险组)。入院后给予吸氧,扩冠,降压,强心对症治疗后病人呼吸困难症状改善不明显,次日复查心电示窦性心律,完全右束支传导阻滞,肺型P波,心肌劳损,心脏彩超示右室扩大,肺动脉压力69mmHg,胸片示右下肺下动脉残根征,双肺纹理增强,肺动脉段突出,关于肺动脉高压原因考虑不除外肺栓塞,故将病人转上级医院行肺动脉造影检查示肺动脉有多支栓塞,远端小动脉不显影。D二聚体增高,确认为肺动脉栓塞,给予溶栓抗凝治疗,病情好转出院。

2 讨论

肺栓塞为内科常见急症之一,但常被误诊为冠心病,占各种误诊疾病的首位,常见误诊原因(1)缺乏肺栓塞典型临床表现,呼吸困难、胸痛、咳血。典型三联征,临床资料显示具有典型三联征的肺栓塞仅占28%[1]。(2)心电图有心肌缺血的改变,而没有肺栓塞的特征性改变。(3)心肌酶学误导临床做出错误判断。关于心肌酶升高考虑与肺栓塞后肺组织坏死有关,提示凡查体发现与肺部体征不相符的发绀、呼吸困难及无明显原因的肺动脉压力升高等肺栓塞征象应引起临床注意,心电图伴T波倒置,考虑心肌缺血外也应想到肺栓塞的心电图非特异性改变,有条件者应查D二聚体,如发现异常升高可作为诊断肺栓塞的主要依据。

[1] 杨跃进,华伟.肺动脉栓塞.阜外心血管内科手册[M].北京:人民卫生出版社,2006:410～421.