用导管留置抗菌药来减少导管相关的菌血症

戴水霞

上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233

使用留置导管是患者感染的主要危险因素，可导致危及生命的并发症。生物膜的形成是最重要的因素，它的形成有利于细菌粘附，定植和繁殖。此外，生物膜会增强血小板聚集和凝血的激活，从而导致血栓形成。

1 解决方案

目前有许多干预措施以防止导管相关的菌血症，其中包括抗菌导管的使用，以防止细菌在导管中定植和增长。有研究者采用将药物制剂直接置入导管，将它们留置在管腔内。已被用来作为留置导管药物包括 -抗凝剂（肝素，柠檬酸），抗生素（美满霉素，庆大霉素，头孢唑啉/庆大霉素，头孢噻肟），防腐剂（30%的柠檬酸）。

一些临床研究和meta分析表明一些药物，如：柠檬酸，与肝素相比具有额外的抗菌或生物膜断电功能，因此，能更有效地减少导管相关并发症的发病率死亡率[1]。在欧洲进行的一项随机对照试验表明：使用30%柠檬酸的导管使中央静脉导管相关感染率明显下降。在此浓度，柠檬酸具有抗菌剂和抗凝血剂的功能。在这项研究中，291例患者被随机分配到肝素组或柠檬酸组。导管相关的菌血症率分别为肝素4.1/10001.柠檬酸1/1000病人住院日住院日与肝素（P＜0.001）。没有感染相关死亡发生在柠檬酸组;然而5个感染有关的死亡者发生在肝素组[2]。

最近，有3个meta分析进行了关于使用留置药物方法相关的导管感染的预防。在第一个meta分析，包括7个随机临床试验（819导管）。这些随机试验包括4个单中心，3个多中心。在6个实验使用肝素（5000单位/mL）和一个实验（1000单位/mL），而抗生素（美满霉素，庆大霉素，头孢唑啉，头孢噻肟/庆大霉素）和防腐剂（30%柠檬酸）被用来作干预组。这个meta分析记载的死亡率显著减少。在没有抗生素干预的肝素组143例，5人死亡，（P=0.005）。7个中的3个临床试验报告抗生素干预组的效果更好，而另外3个报告肝素的非干预组和干预组之间的结果相当；一个没有汇报结果。

第2个meta分析有11项抗生素的留置试验（924人）和的5个抗菌剂留置试验（661例）。抗生素导管方案显著降低导管相关血流感染（相对风险[RR]=0.44；95%CI为0.38至0.50）。拔管率显着降低（RR=0.35;95%CI为 0.23至 0.55）。

第3个meta分析有8个研究（829例，882导管）。抗菌药方案显著降低导管相关感染的风险 （RR=0.32；95%CI为0.10至0.42）。亚组分析显示，含庆大霉素方案有较高的疗效 （P=0.003）。Bosma进行的一项随机对照试验，比较柠檬酸钠和肝素对导管腔内生物膜形成的影响。在这项试验中，用30%柠檬酸和肝素组充满导管表明，通过生物膜的平均覆盖率分别为16%与63%。这表明，使用30%的柠檬酸导管有效降低生物膜的形成（P＜0.001）。这是第一个随机对照试验，以证明与生物膜形成这样的结果。

虽然研究已经证明，在减少导管相关性感染的抗菌素留置方案的好处，但存在一些顾虑导致潜在的全身毒性，如从导管管腔抗菌溶液泄漏进入血液循环，以及导致耐药的可能性。柠檬酸方案可提供比其他抗菌方案更宽的治疗窗，从导管的柠檬酸泄漏和进入血液导致金属味道和刺痛是其主要副作用。使用抗生素方案的一个限制因素是由于中国的抗生素滥用导致对抗生素的抗药性的风险。出于这个原因，抗生素可能不会作为一个最佳方案。

这样的留置方案应具有与肝素的抗凝血特性，没有腐蚀性。它也应该有能力在60 min内杀死细菌和真菌菌株，并有对生物膜的具有破坏作用。

2 结语

导管相关的菌血症是一个主要的与导管有关的并发症。一旦建立导管，它是发病率和死亡率增加。出于这个原因，预防导管感染是的非常重要。在这种情况下，药物留置方案提供了一个可行的办法，以减少导管相关的发病率和死亡率。

[1]Bosma,J.W.,Siegert,C.E.H.,Peerbooms,P.G.H.,et al.Reduction of biofilm formation with trisodium citrate in hemodialysis catheters:A randomized controlled trial[J].Nephrology Dialys，2010.

[2]Bleyer,A.J.Use of antimicrobial catheter lock solutions to prevent catheter-related bacteremia[J].Clinical Journal American Society of Nephrology，2007，2：1073-1078.