微创经皮肾镜取石术治疗泌尿系软结石的疗效及安全性分析

杨文增，王佳荣，赵春利

泌尿系软结石临床较为罕见，外科治疗的方式主要为手术治疗、体外冲击波碎石治疗，效果均不理想，随着泌尿外科腔内技术的不断发展，微创经皮肾镜取石术具有创伤小、碎石效果好等优点，逐渐成为治疗泌尿系软结石的首选方法，2010年5月—2011年4月我院采用微创经皮肾镜取石术治疗12例泌尿系软结石患者，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年5月—2011年4月我院收治的泌尿系软结石患者12例为研究对象，其中男4例，女8例;年龄32～67岁，平均46岁。结石位于肾盂7例，输尿管上段3例，肾结石合并输尿管结石2例。结石大小3.3 cm×2.6 cm～10.5 cm×4.6 cm，平均5.3 cm×3.5 cm。并发高血压病3例，糖尿病3例，术前顽固性泌尿系感染4例，尿培养均有大肠埃希菌生长。术前患者均经过泌尿系彩超、静脉肾盂造影、逆行插管造影或64排CT检查了解结石大小及分布，泌尿系感染患者术前根据药敏试验结果应用敏感抗生素治疗复查尿常规 (+－)后行手术。

1.2 治疗方法 持续硬膜外麻醉，先取截石位，患侧逆行插入F 5～6的输尿管导管后改俯卧位，肾区腹部下垫一小枕使腰背成低拱型，B超机定位下，10～12肋下腋后线和肩胛下角线范围内，根据结石分布情况选择穿刺点及穿刺肾盏。经皮肾通道扩张到F 24，建立经皮肾取石通道。应用微创肾镜，以EMS三代超声碎石系统，将结石吸出，部分大结石使用取石钳钳夹的方法将结石取出。术毕常规留置双J管和肾造瘘管。术后2～3 d复查腹部平片或泌尿系CT，了解结石残留情况。如结石已取净且患者无出血、腰痛、发热，5～7 d拔除肾造瘘管。如复查结石残留，根据结石大小，于7 d后进行下一次手术。术后2～3周拔除双J管。

2 结果

采用单通道Ⅰ期平均手术时间为115 min，术中平均出血量为100 ml，平均住院天数为13 d。结石的总取净率为83.3%(10/12)。术后并发高热2例，给予积极对症处理后缓解;结石残留2例，均行Ⅱ期手术，结石无残留。

3 讨论

泌尿系软结石是结石的一种特殊类型，极其少见，Boyce等［1］于 1956年提出软结石概念，将其定义为由凝固黏液样物质及少量晶体构成的结石。软结石大体表现为表面灰白色湿润光滑，剖面呈现出葱头样分层结构，经甲醛溶液固定后灰白色似粉皮样。

软结石常发生于尿路感染患者，细菌附着有机物增殖形成软结石，结石中平均含内毒素12 223 ng/gm，非感染性结石中仅340 ng/gm，所以软结石围术期感染发热概率明显增加［2］。

另一方面，糖尿病与软结石形成有密切的关系。肾盂黏膜抗感染能力下降，愈合能力差，为感染创造了有利的条件;糖尿病血管病变使肾小球通透性增加，尿中有大量纤维素和蛋白质，而肾盂内大量细菌与有机物并存正是软结石形成的必备条件。此外，糖尿病不仅是感染的易患因素，更与软结石形成直接相关，围术期出现并发症的概率也增大［3］。

泌尿系软结石除了一般结石的表现外，还具有下列较为特殊的临床及影像学特征:(1)逆行插管前后结石的形态可有明显变化，逆行插管时导管可基本无阻力从软结石中穿过;软结石可以透过X线，X线平片显示为低密度、不均匀的阴影［4］; (2)静脉肾盂造影有充盈缺损征［5］; (3)同一患者结石CT值变化较大，但结石最低CT值＞300 HU;(4)行泌尿系彩超检查肾盂、输尿管内可见边缘模糊、中心回声较强、周围包绕中等或中低回声的强回声团块，团块后方伴声影，中心部位后方较明显，团块周围环绕的低回声后方无声影或有弱声影，合并感染积脓时可在结石团块周围的液性暗区内看到细小点状回声或絮状回声飘动。

临床上，泌尿系软结石比较罕见，处理比较棘手，传统的做法是采用肾切开取石术等开放手术方法治疗，手术创伤大、并发症多、恢复慢。随着技术的发展及手术者经验的增加，经皮肾镜取石术是目前微创治疗软结石的首选方法［6－7］。

现将我院经皮肾镜取石术治疗12例泌尿系软结石的经验总结如下:术前要详细询问病史，全面体检，正确评估各脏器的功能及其对麻醉和手术的耐受性，对术前存在泌尿系感染的行中段尿细菌培养和药敏试验，根据药敏试验结果预防应用抗生素。术前还应该仔细研究前后位片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、CT平扫+成像等影像学资料，可以针对每例患者肾盂和肾盏的形态、集合系统解剖结构及结石在肾内各盏的分布情况，尤其是前后盏的分布情况等进行具体分析。

泌尿系软结石较大、较多而肾积水又较少时，因软结石的黏软性，超声引导下穿刺时，穿刺针尖触及结石无明显感觉，需用注射器反复注水，证实穿刺针确实位于结合系统后，再留置导丝扩张;如果术前曾存在顽固性泌尿系感染并行尿培养阳性患者，穿刺时流出脓性液体，应行经皮肾造瘘引流5～7 d，待感染控制后再行Ⅱ期手术，同时还需行肾盂尿培养和药敏试验;如果术前无未得到有效治疗的尿路感染，穿刺时流出脓性液体，在充分使用抗生素同期进行经皮肾镜取石术是可行的［8－9］。通道建立成功后，先行输尿管镜观察导丝在肾盏或肾盂里面后直接扩张到24 F使用肾镜与EMS三代超声碎石系统，靠其低灌注压工作环境超声碎石加上负压吸引功能，能把质黏软的结石有效快速吸出，因泌尿系软结石一般感染性结石较多、体积较大、黏稠［10］。术中应降低肾盂内压，防止结石内的细菌反流，增大术后出现发热感染的几率;对于较大肾盂软结石超声碎石加上负压吸引功能效果较差时，可采用取石钳钳夹间断退出镜体的方法取出，虽然较费时，但效果好，术中间歇退出镜体，也降低了肾盂内压;结石一点点取出需要时间较长，当术中灌注量超过临界值 (23 L)时，术后发热危险性增加［11］。术中最好采用等温 (37℃)灌注液，减少术中灌注液量来减少微创经皮肾镜取石术患者术中低体温、寒战和术后发热的发生。

泌尿系结石造成结石周围炎症反应，周围组织较脆，易出血，术中若出现严重出血时，予以气囊尿管压迫，出血较多需输血和夹闭肾造瘘管让集合系统内压增高而止血、持续性出血引起血流动力学不稳定者及早果断进行肾动脉造影和高选择性肾动脉栓塞，可避免切除肾脏和最大限度保存肾组织。

术后继续应用敏感的抗生素，必要时可低压进行肾造瘘管冲洗，有利于脓性分泌物排出，保持肾造瘘管及导尿管引流通畅，观察引流液的色、量和性状，严密监测体温的变化，对于术后发热应积极分析原因，寻找解决方法。

综上所述，术前需综合分析微创经皮肾镜治疗泌尿系软结石所要面临的风险，加强围术期处理，术前有效抗感染，术中及时降低肾盂内压，术后保证引流通畅，以上措施是减少并发症的关键。采用微创经皮肾镜取石术治疗肾脏泌尿系软结石具有创伤小、结石取净率高、恢复快，效果满意，术中应用取石钳夹的方法可提高结石清除率。

1 Boyce WH，Garvey FK.The amount and nature ofthe organic matrix in urinary calculi:a review ［J］.J Urol，1956，76(3):213 －227.

2 Mc Aleer IM，Kaplan GW，Bradley JS，et al.Endotoxin content in renal calculi ［J］.J Urol，2003，169(5):1813 －1814.

3 Sharifi AF，Akhavizadegan H，Aryanpoor A，et al.Fever after percutaneous nephrolithotomyt contributing factors ［J］.Surg infect，2006，7(7):367－371.

4 Liu CC，Li CC，Shih MC，et al.Matrix stone ［J］.Comput Assist Tomogr，2003，27(5):810－813.

5 吴阶平.泌尿外科学［M］.济南:山东科技出版社，2004:756.

6 马凯，黄晓波，叶海云，等.B超引导下球囊扩张法建立皮肾通道行经皮肾镜取石术12例临床分析 ［J］.中国全科医学，2011，14(1):203.

7 杨文增，周振鹏.完全无管化经皮肾镜取石术应用进展［J］.中国全科医学，2011，14(6):2104.

8 Hosseini MM，Basiri A，Moghaddam SM.Percutaneous nephrolithotomy of patients with staghorn stone and incidental purulent fluid suggestive of infection ［J］. J Endourol，2007，21(12):1429－1432.

9 Etemadian M，Haghihhi R，Madineay A，et al.Deleyed cersus same－day percutaneous nephrolithotomy in patients with asporated cloudy urine ［J］.Urol J，2008，5(1):28－33.

10 Freitas AM，Schor N，Boim MA.The effect

of phyllanthus niruri on urinary inhibitors of calcium oxalate crystallization and other factors associated with renal stone formation［J］.BJU Int，2002，89(9):829 －834.

11 Dogan HS，Sahin A，Cetinkaya Y，et al.Antibiotic prophylaxis in percutaneous nephrolithotomy:prospective study in 81 patients［J］.J Endourol，2002，16(9):649 －653.