老年急性梗阻性化脓性胆管炎的诊治(附32例报告)

贾彦春

老年急性梗阻性化脓性胆管炎是临床上常见的急危重症，起病急，病情发展凶猛，抢救治疗不及时，死亡率很高。我院从2006年4月至2011年9月共收治32例老年急性梗阻性化脓性胆管炎患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例中，女14例，男18例。年龄63～84岁，胆总管结石并感染24例，肝胆结石手术、胆总管引流术后，胆总管狭窄并感染5例，十二指肠乳头腺癌并胆总管下端梗阻感染3例。

1.2 诊断标准 病例均有右上腹痛，寒战、高热(39℃ ～42℃)，黄疸、低血压，伴有神经精神症状，白细胞增高16～32×109/L，B超、CT示胆总管扩张，肝内胆管扩张或胆总管、肝总管结石，肝内胆管结石、或有一胰头肿块，胆总管下段显示不清。

1.3 治疗方法 非手术治疗:①联合使用足量有效的广谱抗生素。②纠正水、电解质紊乱。③恢复血容量，改善组织器官的灌流和氧供，纠正休克，使用肾上腺皮质激素、维生素，必要时使用血管活性药物;改善通气功能，纠正低氧血症等。④对症治疗:降温、支持治疗、吸氧等。手术治疗，力求简单有效。一般采用胆总管切开减压、T管引流。但要注意仔细探查胆管。充分解除胆管梗阻。胆囊病变多为继发，一般不做急诊切除，

2 结果

9例非手术治疗，治愈7例，死亡2例，24例手术，治愈21例，死亡2例。

3 讨论

3.1 老年急性梗阻性化脓性胆管炎发病急骤、进展迅速、病情危重，严重威胁患者的生命，早期诊断、及时手术是治疗成败的关键。临床上诊断主要根据病史、症状、体征及一些辅助检查手段，多数患者诊断不困难，但部分患者尤其老年患者临床症状并不典型，且合并症较多，反应差，往往容易误诊，延误治疗，是临床最为常见的教训。

3.2 老年急性梗阻性化脓性胆管炎常伴有高热、脱水、电解质紊乱、肝功能不全、中毒性休克等。适当的积极抗感染、抗休克、纠正水电解质等全身性的治疗是改善患者的情况并为手术治疗前作准备很有必要，也是手术安全、成功、减少术后并发症的关键，部分患者也可经过以上紧急处理后短时间内病情趋于稳定、血压保持平稳、腹痛减轻、体温下降、精神状况稳定、全身情况好转、渡过急性期，再择期施行手术。但是，老年急性梗阻性化脓性胆管炎是一种非常严重的疾病，随时可因病情的急骤发展而猝死，因此，这种患者必须认真对待，做好密切动态观察和急诊手术的准备。若经过紧急措施，在短时间内病情未能稳定、血压仍不能维持、腹痛症状不缓解或有中毒性休克先兆的要立即采取抢救性急诊手术，过分延长非手术治疗时间反而会加重肝实质的损害，甚至导致MSOF等不可逆的损害。本组有1例因家属顾虑重重，延误手术时机，导致术后出现MSOF，经积极抢救无效于手术后第4天死亡。有1例因年龄大，要求保守治疗而放弃手术，于入院后第3天病情恶化经抢救无效死亡。

3.3 急性梗阻性化脓性胆管炎患者的手术治疗，以解除胆道梗阻、充分引流出淤滞在胆道内的胆汁和脓液、减轻肝实质的损害、控制感染和抢救休克为目的。根据患者的全身情况，为求简单、有效，但手术时必须注意解除引流口以上的胆管梗阻或狭窄，引流管的一端或一臂必须放在梗阻胆管的近端，使引流通畅，对比较复杂的、有加重病情或对患者创伤大的手术应尽量避免。原则上不做胆囊切除术，因胆囊病变多为继性。

3.4 术后并发症常见有手术出血(伤口出血、胆管出血、应激性胃溃疡出血)、胆瘘、感染(伤口感染、肺部感染、泌尿系感染、腹腔感染等)、肝肾功能不全、低蛋白血症等。MSOF是急性梗阻性化脓性胆管炎的严重并发症，及导致死亡的主要因素。在老年急性梗阻性化脓性胆管炎时，胆道高压及内毒素的破坏，使肝细胞胆血屏障破坏，大量毒素进入血液循环所致。因此，临床上把握手术的时机、手术方式的同时应给予大剂量有效的抗生素及合理的维生素，预防肝昏迷的发生，同时密切监测肝、肾功能，有条件的放置ICU病房，密切观察，早期发现并作出相应措施。

总之，对老年急性梗阻性化脓性胆管炎患者的救治，必须积极及时地把握手术时机，力求简单、安全、有效。同时，要有综合全面的合理治疗，提高老年急性梗阻性化脓性胆管炎疗效，防治MSOF的发生。