42例宫腔水囊压迫在产后出血治疗中的体会

朱奎

产后出血是指胎儿分娩后24 h内出血量达到或超过500 ml。出血超过1000 ml或出血导致血流动力学不稳定是严重的产后出血，这使母亲难以照顾新生儿;增加产后抑郁的危险;甚至泌乳延迟或失败［1］，是我国孕产妇死亡的首要原因，如能早期诊断及正确处理，绝大多数孕产妇死亡是可以避免的，我院自2009年1月至2011年1月，共收治产后出血75例，其中应用水囊置入宫腔压迫止血42例，效果令人满意。现就治疗情况总结如下。

1 资料与方法

同期收治住院分娩患者2766人，产后出血75例，发病率2.71%。①年龄18～48岁。②孕周最小28+3周、最大41+4周。③出血量500～1000 ml 59例、出血量1000～3500 ml 16例。④分娩方式:阴道分娩32例、剖宫产分娩43例。⑤出血原因:宫缩乏力原因出血67例、前置胎盘原因出血6例。⑥宫腔填塞纱布14例、宫腔填塞水囊42例、子宫动脉结扎术5例、B-Lynch缝合法4例。

1.1 治疗方法 治疗方案是产后2 h出血量达到400 ml，启动一级急救方案;出血量达到500～1000 ml时，启动二级急救处理，抗休克及病因治疗。当出血量达到1500 ml以上时，要联系多科室协作，进行呼吸管理、容量管理，保护心、脑、肾、肺等脏器功能［2］。具体如下:①开放两条通畅静脉通道，快速补液，吸氧，监测生命体征，留置导尿，求助上级医师。②辅助检查:血常规、凝血四项、交叉配血。③按摩子宫，促进子宫收缩，必要时双手经阴道和腹壁压迫子宫前后壁止血。④应用宫缩剂:缩宫素20U子宫底注射;缩宫素20单位+0.9%氯化钠注射液500 ml静脉点滴，250 ml/h［3］，缩宫素 24 h用量不超过60单位;卡前列甲酯栓1 mg置入直肠，(高血压，心脏病、哮喘者禁用);欣母沛0.25 mg肌内注射或子宫肌层给药，每15～90 min，总剂量2 mg。⑤快速补液，监测血氧饱和度，血生化指标，备血，联系输血。⑥宫腔填塞:有纱布填塞和水囊填塞2种，75例产后出血应用纱布填塞14例，水囊填塞42例，24 h后取出，均有效止血。⑦子宫动脉结扎术:剖宫产术中较为方便，如为宫缩乏力出血逢扎子宫动脉上行支，如为前置胎盘原因出血逢扎子宫动脉下行支为好。⑧B-Lynch缝合法:用于宫缩乏力出血经子宫动脉结扎术无效时，效果好。⑨子宫切除术:各种方法仍然无法止血，出血量达到3000 ml以上，危及生命，可以考虑切除子宫。

1.2 水囊应用方法 在产后出血发生时，在手法按摩子宫，应用宫缩剂及其他对症处理同时，出血达到800 ml左右时，应尽快应用宫腔填塞止血，常规消毒外阴及阴道，暴露及夹持宫颈，取事先消毒灭菌的水囊，右手持水囊头端自宫颈口送入至宫底处，然后自水囊末端接无菌点滴管及无菌盐水，快速滴注300～500 ml，末端双重结扎用无菌纱布包裹塞入阴道内，同时留置导尿，即可有效压迫止血，术后标记宫底高度便于观察，抗炎对症治疗，需同时静脉点滴甲硝唑250 ml，1次/d，连用2 d，并停母乳喂养，甲硝唑结束后48 h可恢复母乳喂养。注意尿量、有无阴道流血、发热，24 h后可取出水囊，首先静脉点滴缩宫素20U，消毒外阴、阴道，取出水囊引流管末端，插入20 ml注射器针头缓慢放出盐水，最后取出水囊，并严密观察出血量。如仍有阴道流血，可给予卡前列甲酯栓1 mg置入肛门，加强宫缩，一般可有效止血。

2 结果

本组共治疗产后出血75例，其中应用宫腔填塞共56例，其中宫腔填塞纱布14例(600～800 ml 12例、1200 ml 1例、1500 ml 1例)13例有效止血，1例改为水囊填塞而止血，填塞纱布后可有少许阴道血水，同时纱布一般吸收400 ml左右宫腔血液，有血液进一步丢失，最终出血量为(1000～1900 ml左右)，其中填塞纱布后有3例患者体温轻度至中度升高(37.4℃ ～38.2℃)，取出纱布后体温即恢复正常，继续抗炎治疗3 d，无感染表现，考虑为异物刺激有关。而应用宫腔水囊填塞压迫止血42例(1000 ml以下28例，1000～3500 ml 14例)，全部成功止血，出血量与填塞前几乎无差别，无血液进一步流失，填塞水囊后无发热及其他不适，常规抗炎对症治疗3 d治愈出院。在剖宫产手术中，曾有2例出血量达到2500 ml及3500 ml前置胎盘患者，在双侧子宫动脉结扎术等其他方法止血无效情况下，术中立即宫腔放置水囊，快速缝合子宫及关腹，快速注入无菌盐水压迫而成功止血。术后取水囊顺利，无再次出血，为患者保留了生育功能，效果十分满意。

3 讨论

经过75例产后出血治疗，比较纱布填塞和水囊填塞两种方法，①后者具有操作简单易行的优点，尤其阴道分娩者应用卵园钳夹持水囊可以经宫口直接置入宫腔底部;而纱布填塞较困难，宫颈前后唇易撕脱，经验不足者填塞可能留有死腔，掩盖内出血，有致命危险。②压迫成功者取出纱布内吸收血液约300～500 ml(经称重法计算)，而水囊不吸收血液，无血液进一步丢失;且排斥反应小，几乎无发热反应，有利于患者康复。③纱布压迫与填塞手法有关，压迫不均匀，对初学者来说难度更大;而水囊填塞直接对整个宫腔形成均匀压迫，止血效果更好，初学者易掌握要领，基本上带教一次即可独立完成操作，且成功率高。④取出纱布时与宫腔创面有摩擦，可能使已形成的血栓脱落，造成再次出现机会，且需要进产室良好灯光照明下取出，较繁琐;而取水囊可在病房进行，消毒后放出盐水，可以轻松取出，放水速度可以控制，以适应子宫缓慢收缩特点。⑤纱布制作材料消耗多，8 cm双层纱布500 cm长，需要储存在处置罐中，定期消毒备用;而水囊只需要2个避孕套和一次性导尿管1个，双重结扎封存消毒即可应用，费用低廉且便于保存和携带。⑥水囊填塞方法简单，初学者易于掌握，剖宫产术中放置更加容易，缝合子宫切口时应迅速，准确，勿穿透水囊，以免造成失败。应用时须注意:宫口开大2 cm以上时，放置水囊同时应在宫口处放置纱布数块做成沙卷堵塞宫口(病历中记录纱布块数量)，再注入盐水，以免水囊自宫口脱落，水囊管末端结扎后由无菌纱布包裹放入阴道内(病历中记录纱布块数量)，保持外阴清洁;24 h取出，同时查点所放纱布数量，防止遗留在阴道内;准备水囊时可用注射器自管末端注入气体，检查是否通畅或漏气;须复查血常规，了解贫血情况及对症处理。鉴于宫腔水囊以上优点及可行之处，我院产科医生在产后出血紧急处理时首选水囊压迫止血，所以水囊填塞应用多于纱布填塞，至发稿之时应用者42例(包括1例纱布填塞改为水囊填塞病例)均成功止血，无一例发生感染及再出血。而且在产后出血达到800 ml时果断应用水囊止血，预后更好。笔者认为宫腔水囊压迫止血值得推广，尤其是适合于基础医院产后出血常规处理无效患者，改善孕产妇预后，甚至降低孕产妇死亡率。

［1］Mark Deutchman M.D，Steve Ratcliffe，M.D，产后出血《产科高级生命支持》ALSO课程大纲第五版:美国家庭医师学会编;盖铭英 龚晓明 审译，2010，3:202.

［2］产后出血预防与处理指南-中华妇产科杂志，2009，44(7):554.

［3］Mark Deutchman M.D，Steve Ratcliffe，M.D，产后出血《产科高级生命支持》ALSO课程大纲第五版:美国家庭医师学会编;盖铭英 龚晓明 审译，2010，3:205.