小肝癌治疗的现状

曹月敏

(河北省人民医院肝胆胰脾微创外科，石家庄 050051)

小肝癌治疗的现状

曹月敏

(河北省人民医院肝胆胰脾微创外科，石家庄 050051)

·专家论坛·

自20世纪70年代开展甲胎蛋白(AFP)普查，80年代AFP和B超在高危人群中筛查，近年来发现的多种血清标志物进行联合检测，以及医学影像学技术和新的分子诊断方法的进步，越来越多的小肝癌(肿瘤最大直径 ＞2.0 cm且≤5.0 cm)得以发现［1］。小肝癌的治疗目前已进入多元化时代。根治性治疗方法有手术切除、局部消融治疗和原位肝移植。由于供肝的严重匮乏，原位肝移植的应用十分有限。因此，手术切除与局部消融是小肝癌的主要治疗手段。但是，哪种方法应为首选，是外科医生和患者常要面对的问题，亦是小肝癌临床研究的重要课题。现就这一问题浅谈自己的观点，仅供参考。

1 手术切除

临床实践证明，目前手术切除仍是小肝癌的最好疗法，是小肝癌患者获得长期生存的重要途径。肝功能Child-Pugh A级，不伴有严重的门静脉高压(血小板 ＞100×109/L，肝静脉压力梯度 ＜10 mm Hg)，肝储备功能(如吲哚菁绿15分钟滞留率ICG-R15)在正常范围是最佳的肝切除适应证;肝功能Child-Pugh B级的小肝癌可供选择;肝功能Child-Pugh C级是肝切除的禁忌证。手术相关死亡率为1% ～3%［2］，有的中心在一定时间段内肝切除术已无死亡病例，这除了医疗技术的进步和经验的积累之外，并不排除越来越多的小肝癌小范围肝切除的实施［3］。复旦大学肝癌研究所1068例小肝癌手术切除率为93.6%，5年存活率62.7%，10年存活率为46.3%［2］。笔者认为当肿瘤适宜于解剖性肝段切除时，应首选手术治疗。解剖性肝段切除可有利于降低肿瘤复发率。肿瘤毗邻重要结构，如第一肝门、大血管、胆囊区域等，亦应首选手术治疗，因为此种情况局部消融治疗发生并发症机会明显增多，且易发生消融不全。另外，与传统的手术相比，腹腔镜手术治疗小肝癌可获得与传统肝外科相当的结果，而在减少创伤、减少输血、减少手术并发症、缩短住院时间上保持着更多的优势。黄志强院士［3］指出，全球(不包括中国)2804例腹腔镜肝切除术，50%用于肝脏恶性肿瘤的切除，总的死亡率为0.3%，肝细胞癌切除后的5年生存率为50% ～75%，可以说明肝外科已经进入微创肝外科时代，当前64排CT在许多大型医院中已成为常规设备，故可以说微创肝外科已进入3D时代，在手术机器人的辅助下，机器人外科将比单纯的腹腔镜肝外科更胜一筹。

2 局部消融治疗

自2001年美国食品药品管理局(FDA)批准射频消融(radiofrequency ablation，RFA)用于治疗不能手术切除的肝癌之后，RFA的临床应用有广泛的趋势，小肝癌的消融治疗中已有数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究结果显示，局部消融治疗小肝癌可获得与手术切除相近的远期生存疗效［2］。两者相比，外科手术切除的优势是经验丰富、普及率高和复发率低，而局部消融并发症发生率低、恢复快、住院时间短。就疗效而言，随机对照研究显示，消融治疗和手术切除者的存活率无明显差异，但在无瘤生存及复发率方面，手术切除更有优势［4］。众多学者认为，在小肝癌治疗上，RFA取得和肝切除同样的效果［5～7］。RFA 治疗直径 ＜3.0 cm 小肝癌完全消融率可达93% ～100%，3～5 cm肿瘤完全消融率71% ～95%［8］。国内西南医院用 RFA治疗776例肝细胞癌，无死亡，其中单个结节性小肝癌(直径＜3.0 cm)治疗后的5年生存率达51.8%，相当于手术切除的优良效果［3］。对于小肝癌而言，当符合米兰标准时［单发肿瘤＜5 cm，或＜3个肿瘤(每个肿瘤＜3 cm)，无血管侵犯］，肝切除原位肝移植术能得到最好的结果已成共识。然而在供肝短缺的今天，在等待肝移植中施行过渡性的RFA治疗，亦是可供选择的方法之一。

3 肝移植

目前，我国每年大约开展4000例肝移植手术，其中肝癌病人比例高达40%［2］。在我国有80%以上的病例发生在肝硬化的基础上，有相当一部分患者由于肝储备功能不佳而不能耐受手术，同时肝癌具有恶性程度高、侵袭性强、转移复发快以及多中心生长的生物学特点，亦制约了手术切除治疗小肝癌的地位［2，7］。与之相比，肝移植不仅去除肿瘤，同时也切除了硬化的肝脏，从而消灭了肿瘤生长的土壤，解决了肝癌多中心生长的问题。但由于供肝的短缺及昂贵的费用，目前肝移植仅对部分不适合手术切除的小肝癌较为合适;或在肝功能代偿期，小肝癌先行肝切除，当肝功能失代偿或癌复发时，再行“挽救”移植，也是较好的策略。活体肝移植的出现缓解了供肝短缺，使部分肝癌病人能及时获得供肝，尤其对小肝癌的肝移植具有特殊意义。对小肝癌患者肝移植与肝切除的选择:如不伴肝硬化，应首选肝切除;如合并肝硬化、肝功能失代偿，且符合移植条件，首选肝移植。

根据以上情况，对小肝癌患者究竟如何选择肝切除、局部消融和肝移植呢?笔者认为:在临床上，应该根据患者的肝功能和一般情况，肿瘤的大小、数目、位置，本单位的技术力量以及患者的意愿等进行全面考虑，选择合适的初始治疗手段。黄志强院士［3］指出:当前对3～5 cm大小肝癌的治疗已趋多样化，传统外科手术只是可供选择的方法之一。一般来说，在米兰标准内的小肝癌伴有肝硬化、门静脉高压，肝移植可达到最佳的双重效果;肝功能代偿良好者，在目前条件下，肝切除治疗仍然是最合适的选择;肝切除后复发者，仍有可以行肝移植的机会;消融、经导管动脉栓塞原用于不能切除的肝癌，但消融可能接近切除的效果，使其扩大成为首选的治疗可能;至于消融用于等待肝移植时的过渡，有待确定。至于技术层面，根据小肝癌在肝内的位置，黄志强院士提出“三分天下”的观点:小肝癌位于肝中央区，手术切除;位于中间区，介入消融;位于周围区，微创切除。他还指出，当今无论是手术切除或原位消融方法治疗肝细胞癌，均有较高的复发率，所以成为世纪性难题;一般来说，在2年以内复发者可能与肿瘤的特点有关，而2年以上晚期复发者，则与肝硬化有

关。手术前高血AFP水平、肿瘤的微血管侵犯、非根治性切除，常是小肝癌手术后复发的危险因素。当前肝癌的治疗重点在于预防复发转移，需要从技术上“多兵种联合作战”，在生物学上改变“种子”和“土壤”。笔者非常赞同上述观点。笔者认为:三种治疗手段(手术、消融、肝移植)均可获得一定的疗效。其中，RFA是＜3 cm肿瘤的一线治疗;手术是较大肿瘤的最有效治疗方法，适用于多数人群，复发后可行肝移植，有一定的优势;而肝移植是肝硬化进展或肿瘤病灶多发者的最佳治疗选择。此外，小肝癌不完全等同于早期肝癌的概念。有些小肝癌早期就可以出现微小转移灶，其手术切除疗效不一定很好;早期肝癌也并不完全代表肝功能处于代偿状态，也不代表都是可切除的。因此，必须重视肝癌的早期发现和早期诊断，强调实施规范化综合治疗［9］。目前，需要在多学科参与的基础上，在非手术－手术治疗、肝移植－切除治疗、局部消融－手术切除、转移复发风险评估、预防转移复发措施及转移复发后治疗等方面建立规范治疗路径，使小肝癌的治疗遵循循证医学的原则，更加规范化、标准化并且个体化，避免不恰当或过度治疗。

1 中华医学会外科学分会肝脏外科学组.肝细胞肝癌外科治疗方法的选择(2008年修订，第三版).中华外科杂志，2009，47(3):222－224.

2 樊 嘉，史颖弘，高 强.小肝癌的规范化治疗路经.中国实用外科杂志，2011，31(1):36 －38.

3 黄志强.肝切除与肝癌治疗:小肝癌，传统外科过时了吗?外科医生的观点.腹腔镜外科杂志，2010，15(11):801－803.

4 Kudo M.Radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma:updated review in 2010.Oncology，2010，78(Suppl 1):113 －124.

5 陈大伟.射频消融治疗肝癌的现状.中国微创外科杂志，2010，10(5):385－386.

6 沈伟峰.肝癌局部消融的治疗进展.中国微创外科杂志，2010，10(2):171－175.

7 周 铁，孔文韬，仇毓东，等.小肝癌射频消融治疗后患者生存及肝内肿瘤复发的有关因素分析.中国微创外科杂志，2010，10(5):387－390.

8 Yin XY，Lu MD.Percutaneous ablation for small hepatocellular carcinoma.ExpertRev GastroenterolHepatol，2009，3(2):121 －130.

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(责任编辑:王惠群)

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