腹腔镜左半肝切除的手术配合

刘丽娟 曲红莲 赵红丽 朱绍玲

(吉林省前卫医院手术室，长春 130012)

腹腔镜左半肝切除的手术配合

刘丽娟 曲红莲 赵红丽 朱绍玲

(吉林省前卫医院手术室，长春 130012)

腹腔镜技术应用于肝脏手术屡见报道，但多为不规则的肝叶切除，或左外叶切除等切除病变范围较小的肝叶切除。腹腔镜半肝切除难度较大，国内外报道不多［1～3］。我院2009年2月～2011年5月完成32例腹腔镜下左半肝切除术，取得满意效果，现将手术配合报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男6例，女26例。年龄38～56岁，平均45.8岁。27例有反复发作的胆道病史。术前均行肝功、彩超、CT、MRI等检查。肝内、外胆管结石26例(左肝管狭窄，肝左叶内胆管扩张，扩张的胆管内多发结石，肝左叶影像学显示有萎缩)，肝癌2例(均为慢性乙型肝炎，体检B超发现，肿瘤大小分别为2.0 cm ×2.2 cm、1.5 cm ×2.2 cm，位于肝左外叶，单发)，肝血管瘤3例(体检B超发现，均为胆囊结石合并肝左叶海绵状血管瘤，6.0 cm×4.2 cm、5.0 cm ×5.0 cm、7.0 cm ×6.5 cm，单发)，先天性胆总管囊性扩张症1例术后左肝管狭窄伴左肝内胆管结石。11例有胆道手术史，其中10例为胆囊切除、胆道探查术(腹腔镜1例，开腹10例)，1例先天性胆总管囊性扩张症开腹行胆总管囊肿切除、胆肠Roux-en-Y吻合术后3年。

1.2 手术方法

全身麻醉，CO2气腹，五孔。确认胆总管后，切开胆总管，置入胆道镜探查，使用镜下超声定位病灶部位及血管走行方向、部位。分离肝左动脉并结扎切断，自胆囊切迹中点，斜向肝门左侧，与肝门平面成60°～80°，用超声刀切开表面肝脏深约1.0 cm。应用超声吸引刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)和电凝等设备器械，边切边吸边止血，向肝门方向分离切断肝组织。在左、右肝管分叉的左侧切断左肝管及左侧门静脉。继续向肝左静脉方向分离切断肝脏。显露肝左静脉，锁夹夹闭肝左静脉后切断，彻底离断肝左叶，断面彻底止血，肝针包埋缝合断面。将切除标本装入标本袋，自剑突下切口取出，必要时扩大切口。胆总管内置入T管，T管旁留置腹腔引流管［4］。

1.3 护理方法

1.3.1 术前准备

1.3.1.1 术前访视 患者因病程长、病情反复，且对腹腔镜肝脏手术缺乏信心和了解，产生紧张、焦虑情绪。手术室护士术前1天阅读病历，了解病情和术前用药，到病房探视患者，向患者介绍该手术的优点及医护人员的水平。强调患者遵医行为，告知患者严格遵守禁食、禁饮的时间。向患者及家属讲明留置胃、尿管及术后留置引流管的重要作用，避免患者自行拔除。简单介绍麻醉方法及手术过程，使其对手术有一定的认识，耐心解答疑问，给予心理疏导，消除其不良情绪，增强对手术治疗的信心［5］。

1.3.1.2 器械与物品准备 除开腹手术器械、腹腔镜手术常规器械外，还包括LigaSure、CUSA、单双极电凝、连发钛夹钳、标本袋、可吸收生物夹、肝针、腔镜肝脏拉钩、腔镜B超、纤维胆道镜、雪橇线、可溶性止血纱布等。

1.3.2 术中配合

1.3.2.1 巡回护士配合 ①一般护理:建立两条静脉通路和一条中心静脉通道，若术前评估术中可能出血较多，行有创动脉压监测，提前备好可能用到的心血管活性药物及止血的特殊器械物品。采用平卧位或左侧斜位30°～50°，根据病变部位的不同适当垫高病变区，双下肢缠弹力绷带或穿弹力袜，缠弹力绷带的松紧度要适宜，根据术中需要调整麻醉床角度。体位改变时观察呼吸、循环的改变。②术中病情观察:严密观察病人生命体征变化及术中情况，气腹压力维持10～15 mm Hg，根据血压变化随时调整压力。由于肝静脉直接与下腔静脉相连，肝静脉的负压加上腹腔镜手术时的气腹正压，腹腔镜肝切除易发生CO2气体栓塞。术中持续监测患者的生命体征、O2分压和CO2分压，解剖肝静脉更应严密观察，操作过程中突然发生严重低血压、发绀和苍白，及时诊断处理，疑有CO2气体栓塞的可能时，立即报告医生。一旦确定，配合麻醉及手术医生进行紧急处理，立即停止手术，停止充气，解除气腹。将患者改为左侧卧位，配合进行中心静脉导管抽吸或右心穿刺将气泡抽出，给予碳酸氢钠、麻黄碱等急救药品［6］。保持2套吸引装置通畅，切除肝实质及止血时调高高频电刀功率，术野出血时增加光源亮度，密切观察血压变化。随时做好开腹的应急准备。

1.3.2.2 器械护士配合 ①协助医生消毒铺单，连接仪器。协助医生做切口，建立气腹后置镜。探查后，在监视下协助置入trocar。②腹腔镜下操作配合:确认胆总管后，递无损伤分离钳和超声刀将胆囊与肝脏分离，切开胆总管后，配合置入胆道镜探查取出结石后，配合腔镜B超再次定位，传递CUSA或LigaSure分离钳分离肝组织，将肝组织与肝血管分离开。递连发钛夹钳将肝血管夹闭，超声刀、双极电凝或LigaSure离断细小肝血管。标本切下后，递标本袋，将标本装入袋中。递电凝棒在肝脏创面上电凝止血，递分离钳夹持方纱块放入腹腔，蘸干肝脏创面的水分及血液，递肝针包埋缝合肝创面。将标本袋连同切除的标本一同经剑突下切口取出。胆道放置T管缝合，肝断面放置腹腔引流管。

2 结果

32例均行左半肝切除、胆道探查、T管引流术，均获成功，无中转开腹。手术时间150～390 min，平均190 min。出血量280～1100 ml，平均550 ml。无并发症发生。2例肝癌术后病理诊断为原发性肝细胞性肝癌，其余30例肝内、外胆管结石，肝血管瘤，先天性胆总管囊性扩张症均与术前相同。

3 讨论

充分完善的术前准备，是手术顺利进行的保证。巡回护士与器械护士必须掌握每件器械的使用方法、使用范围及正确的安装调试，对术中可能发生的意外做出充分估计，做好应急预案，保证手术顺利安全进行。腹腔镜左半肝切除是解剖性肝切除，手术要求精度高，器械护士必须熟技术熟练，保证有效配合，缩短手术时间。一旦遇到腹腔镜下不能控制的出血，护士必须迅速配合手术医生紧急开腹止血。本组无中转开腹。国外手术体位常采用改良截石位。但长时间在该体位下操作容易造成下肢深静脉血栓及腘窝神经损伤，而且不利于观察下肢血运变化。本组32例均采用平卧位，术中双下肢缠弹力绷带或穿弹力袜，术后无神经损伤，无术中及术后深静脉血栓形成。本组1例术中出血时有创动脉血压下降，配合医生迅速止血，并给予心血管活性药物，输血、输液等对症治疗，血压维持正常，无术后并发症。此患者年龄偏大，病程长，一般状态差，疑机体代偿能力差，加之术中出血较多所致。CO2气栓是腹腔镜肝切除时最大的致死原因［7］。一般发生在肝静脉损伤时，高压的CO2气体随肝静脉大量进入心脏所引起。我院肝切除之前在肝脏外解剖出肝静脉，钛夹夹闭，有效地预防肝静脉内气栓的形成。我国乙肝病毒感染人数众多，很多肝脏疾病患者是乙肝病毒的携带或感染者，所以对乙肝病毒血清标志物阳性患者在手术室的污染物做好处理，避免医源性乙肝病毒传播。所有器械都按照消毒－清洗－消毒的程序进行处理［8］。

1 刘 荣.腹腔镜肝切除术的应用评价.中国实用外科杂志，2005，25(10):598－599.

2 Teramoto K，Kawaura T，Sanada T，et al.Hand-assisted laparoscopic hepatic resection.Surg Endosc，2002，16(9):1363.

3 江文枢，卢榜裕，蔡晓勇，等.腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石.中国内镜杂志，2006，12(1):21 －23.

4 陈德兴，徐 刚，王 伟，等.腹腔镜左半肝切除术4例报告.中国微创外科杂志，2010，10(1):53 －56.

5 徐 霞.腹腔镜下规则性左半肝切除的手术配合.护理与康复，2011，6(10):555 －556.

6 梁 斌，黄晓强，黄志强.腹腔镜下肝切除时CO2气体栓塞的防治.中华普通外科杂志，2005，20(11):749 －751.

7 刘 荣，周宁新，黄志强.腔镜肝切除术的可行性.中国微创外科杂志，2005，5(1):18 －20.

8 朱会英，曹洪涛，阮晓红，等.内镜清洁消毒的规范化管理.中华医院感染学杂志，2006，16(3):308.

(责任编辑:王惠群)

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1009－6604(2012)08－0764－02

2011－07－25)

2012－02－16)

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