腹腔镜手术后肩痛的研究进展

陈 梅 综述 刘春华 审校

(北京大学第一医院妇产科，北京 100034)

腹腔镜手术后肩痛的研究进展

陈 梅 综述 刘春华*审校

(北京大学第一医院妇产科，北京 100034)

对腹腔镜术后肩部疼痛的发生机制及处理方法进行综述，多因素的综合作用导致了术后肩痛的发生，这些因素包括残余CO2对膈神经的直接刺激、气腹张力对膈肌纤维的牵拉、头低臀高位所致膈下积液刺激膈肌及膈神经。有效的处理方法有氧疗法、降低气腹压力、水排气法、膝胸卧位、放置引流管或排气管等。

腹腔镜手术; 肩痛

* 通讯作者，E-mail:liuchunhua0225@sina.com

腹腔镜手术具有创伤小、出血少、住院时间短、恢复快等优点，目前已广泛应用于临床。肩部疼痛作为术后常见的并发症，一直困扰着患者及临床医务工作者，文献报道其发生率高达35%～80%［1－3］。本文就腹腔镜手术后肩痛的研究进展做一综述，旨在探讨其发生机制及有效的处理方法。

1 肩痛的发生机制

1.1 残余CO2对膈神经的直接刺激

肩痛的发生与手术本身建立的CO2气腹有关，腹腔内残余的CO2是导致术后肩痛的最主要原因［4］。肩部疼痛的解剖学基础是由于膈神经和锁骨上神经均来自颈丛的分支，膈神经属于颈丛肌支，位于C3～C5;锁骨上神经属颈丛中的皮支，位于C3～C4，分布到颈侧部、胸壁上部和肩部皮肤。由于支配膈肌的神经和肩部皮肤的神经都位于C3，因而膈神经受到刺激时会反射性引起肩部的疼痛。术后残留在腹腔中的CO2聚积在膈下，CO2气体在水分作用下转变为碳酸，对膈神经产生刺激［5］。术后4～6 h随着麻醉作用的消失，即出现了肩部反射痛，这是肩痛的病理生理学基础。

1.2 气腹张力对膈肌纤维的牵拉

也有研究认为，肩部疼痛的主要原因不是残余CO2对膈肌的直接刺激，而可能是人工气腹张力对膈肌纤维的牵拉造成的。王振显等［6］腹腔镜手术结束后吸尽残余的CO2，再用O2进行3次置换，肩痛的发生率并不下降，疼痛程度反而更严重，因此认为多次建立气腹引起膈肌的张力可能是造成肩痛的重要原因，而并不是CO2气体本身。多数研究也证实，肩部疼痛程度随气腹压力增高有明显加重趋势，高压气腹是造成膈肌功能障碍的主要原因之一［7～9］。张景华等［10］的研究表明，随着 CO2气腹压力的升高，机体释放促肾上腺皮质激素、皮质醇、前列腺素E增加，肩部疼痛的程度也随之加重。正常情况下，腹腔是壁层腹膜和脏层腹膜之间的潜在性间隙，其间没有气体，仅有75～100 ml的腹腔液，略为负压。高压气腹使膈肌上抬，膈下穹隆扩张，致使膈肌纤维受到牵拉，分布于膈肌中央部腹膜上的膈神经因而受到刺激，产生反射性肩部疼痛［11］。气腹压力的大小直接影响到膈肌上抬及膈下神经受牵拉的程度，与肩痛的发生密切相关［8］，但肩痛的程度与气腹的作用时间长短无相关性［12，13］，可能的原因是气腹一旦形成，无论是酸性环境对膈肌的直接刺激还是气腹所致的膈肌牵拉，损伤已经存在。

1.3 头低臀高位

腹腔镜手术体位是引起术后肩痛的重要因素之一［14，15］。头低臀高位患者比头高臀低位术后的肩痛发生率高，且康复时间长。可能的机制是，腹腔镜手术中采取头低臀高位导致腹腔内液体(血性液体、腹腔渗出液、漏出液、冲洗液等)聚积于腹部刺激膈肌及膈神经，引起肩部反射痛。尹善德等［16］研究显示腹腔镜术后膈下有积血的患者肩痛的发生率高于膈下无积血患者，膈下积血患者多发生右侧肩痛，而无积血患者则以双侧肩痛为主，由此判断，气腹中CO2气体对双侧膈神经均有刺激作用，患者往往表现为双侧肩痛，而膈下积血多发生于右侧，发生右侧肩痛的机会明显增多。

2 肩痛的处理方法

2.1 减少CO2的吸收

氧疗能增加组织血氧含量，促进O2和CO2交换，减少碳酸对膈神经继续刺激，减轻腹腔镜术后肩痛［17，18］。延长术后吸氧时间，使血液中氧含量增加，可结合过多的CO2，能够减轻腹腔镜患者术后肩痛程度，有的研究者甚至建议延长至12 h以上［19，20］。崔福荣等［21］的研究表明，氧疗对肩痛的缓解作用并不因时间的延长而有所增加，为有效解除患者痛苦并节约其医疗费用，术后吸氧6～8 h较适宜。术后低流量吸氧6 h、术后第1天低流量吸氧3 h，同时给予5%碳酸氢钠250 ml缓慢静滴的方法，比单纯吸氧更能迅速解除术后肩痛［22］。术后5%葡萄糖液中加入内给氧(注射用过氧化碳酰胺)1 g静点，使肩肋部疼痛症状得到缓解［23］。以上研究均是从CO2对膈神经酸性刺激的角度来探讨缓解肩痛的方法。

2.2 降低气腹压力

国内外多项研究证实，低气压(≤10 mm Hg)与标准气压(12～15 mm Hg)相比，能够降低肩痛的发生频率以及疼痛的程度［7，24～26］。低压气腹可作为常规手术开展，尤其适用于老年患者和伴有心、肺、肾基础疾病的患者，然而对于一些影响术野暴露的特殊患者，如肥胖患者等，气腹压力应该满足充足的暴露［26］。那么是否无气压的、利用腹壁提升的腔镜术也有类似的效果呢?2010年许峰峰等［27］的研究表明，非气腹腹腔镜手术与气腹术相比并不能降低术后肩痛的发生率，可能的原因是非气腹术后的肩痛与提拉腹壁导致的膈肌牵拉有关。

2.3 排出残余气体

基于排出腹腔内残余CO2气体来预防术后肩痛的假设，国内外学者设计出“水排气法”，即手术结束前注入液体以利于残余气体排出的方法，得到良好的效果［28］。Barczyński等［25］的研究表明，低气压气腹联合腹腔生理盐水冲洗能够降低腹腔镜术后的肩痛发生率以及患者对镇痛药的需求。Esmat等［24］的研究表明，低气压气腹术后腹膜内灌注生理盐水只能降低疼痛的程度，但并未降低术后肩痛的发生率。2005年连蕊等［29］报道腹腔灌注液体以协助排出残余CO2的方法能够有效降低肩痛的发生率和疼痛程度。该方法在腹腔镜手术结束时，通过冲洗器向右上腹肝脏周围持续注入2000 ml乳酸钠林格氏液，拔出左下腹穿刺器并放置引流管，之后将患者改为头高臀低位，尽可能将腹腔内液体引流干净。考虑到大量液体是否会加重气腹对患者的不利影响，王克等［30］评价了其安全性，结果显示该方法不影响患者的肺通气功能，值得临床推广。

2.4 其他方法

经脐入路的腔镜胆囊切除术与经典的腔镜胆囊切除术相比，能显著降低疼痛(12 h后的腹痛，6 h后的肩痛)，而且24 h后单切口腔镜组的疼痛完全消失，同样该组对镇痛药的需求也显著降低［31］。除以上方法外，也有采用膝胸卧位［32］、微波照射［33］、放置引流管［34］、放置排气管［35］等方法的报道，但研究例数较少，效果如何有待于进一步探讨。

综上所述，腹腔镜术后肩痛因其较高的发生率，引起了研究者的广泛关注，但其发生机制仍然没有确切的定论。肩痛的发生并不是单一因素的独立作用结果，而是多因素的综合作用，这种多因素的复杂性，使得肩痛的处理方法多样，效果不一。今后的研究应明确其发生机制，并努力寻找简便可行的处理方法，以减轻患者的痛苦，促进术后康复。

1 Hong JY，Lee IH.Suprascapular nerve block or a piroxicam patch for shoulder tip pain after day case laparoscopic surgery.Eur J Anaesthesiol，2003，20:234-238.

2 Ikechebelu JI，Obi RA，Udigwe GO，et al.Comparison of carbon dioxide and room air pneumoperitoneum for day-case diagnostic laparoscopy.JObstet Gynaecol，2005，25:172 －173.

3 Ibraheim OA，Samarkandi AH，Alshehry H，etal.Lactate and acid base changes during laparoscopic cholecystectomy.Middle East J Anesthesiol，2006，18:757 －768.

4 Catheline JM，Capelluto E，Gaillard JL，et al.Thromboembolism prophylaxis and incidence of thromboembolic complications after laparoscopic surgery.Int JSurg Investig，2000，2(1):41 －47.

5 裘法祖，邹声泉，主编.实用腔镜外科学.北京:人民卫生出版社，2002.166.

6 王振显，曹月敏，常迎彬，等.氧气置换对腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛原因的临床研究.中华外科杂志，2001，39(11):858－860.

7 张景华，曹月敏，谭文科，等.不同压力CO2气腹对腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛发病影响的临床观察.中华普通外科杂志，2004，19(4):214 －216.

8 闵 凯，周厚成，刘 彦，等.不同CO2气腹压力对腹腔镜胆囊切除术后肩痛的影响.临床外科杂志，2006，14(5):297－298.

9 石毓君，吴传新，时吉庆，等.CO2气腹压力对腹腔镜胆囊切除术后肩痛的影响.腹腔镜外科杂志，2001，6(4):199－200.

10 张景华，曹月敏，胡万宁，等.CO2气腹对ACTH、COR、PGE2的影响及与肩部疼痛的关系.中华普通外科杂志，2008，23(2):122－125.

11 Nandate K，Ogata M，Nishimura M，et al.The difference between intramural and arterial partial pressure of carbon dioxide increases significantly during laparoscopic cholecystectomy:the effect of thoracic epidural anesthesia.Anesth Analg，2003，97:1818 －1823.

12 张景华，曹月敏，胡万宁，等.腹腔镜胆囊切除术不同压力CO2气腹对气腹存留时限及肩部疼痛的影响.中国微创外科杂志，2007，7(2):103 －105.

13 朱蔚琳，黄爱兰，张学刚，等.腹腔镜胆囊切除术不同气腹持续时间对术后肩痛的影响.腹腔镜外科杂志，2007，12(4):344－345.

14 王 涛，赵 晶，董 薪.体位和气腹压力对腹腔镜术后肩痛的影响.中华现代护理杂志，2008，14(8):961 －962.

15 李全福，马会敏.腹腔镜手术体位与术后肩痛的相关性研究.腹腔镜外科杂志，2003，8(4):227 －228.

16 尹善德，陈 蕾，王蔼明，等.妇科腹腔镜术后隔下积血对肩痛的影响.第四军医大学学报，2007，28(23):2175 －2177.

17 冯雪梅，曾彩媚，李金连.腹腔镜手术发生颈肩痛的相关因素分析及护理.中华护理杂志，2007，42(1):83 －84.

18 潘晓晶，王玉萍，王晓丽.膝胸卧位、氧疗对妇科腹腔镜术后患者肩痛的影响.中华护理杂志，2010，45(3):240－242.

19 于东华，杨秀红，赵桂荣.二氧化碳气腹腹腔镜胆囊切除术后吸氧时间的研究.护士进修杂志，2007，22:1353－1354.

20 王惠连，孙 燕.延长吸氧时间缓解腹腔镜术后肩痛的效果观察.天津护理杂志，2004，12(4):193.

21 崔福荣，刘冬华，谷巧月，等.不同氧疗时间对妇科腹腔镜术后患者肩痛的影响.护理学杂志，2006，21(12):12－13.

22 林 冰，王美丽，侯兴华.吸氧联合5%Sb静脉用药对妇科腹腔镜手术CO2所致颈肩痛的治疗研究.中国临床实用医学，2010，4(3):58－59.

23 王 敏.内给氧治疗妇科腹腔镜术后肩肋部疼痛观察.中国误诊学杂志，2007，7(22):5286.

24 Esmat ME，Elsebae MM，Nasr MM，et al.Combined low pressure pneumoperitoneum and intraperitoneal infusion of normal saline for reducing shoulder tip pain following laparoscopic cholecystectomy.World JSurg，2006，30(11):1967 －1973.

25 Barczyński M， Herman RM. Low-pressure pneumoperitoneum combined with intraperitoneal saline washout for reduction of pain after laparoscopic cholecystectomy:a prospective randomized study.Surg Endosc，2004，18(9):1368 －1373.

26 赵 刚，高 峻，韩殿冰，等.不同气腹压力下腹腔镜胆囊切除术疗效的 meta分析.复旦学报(医学版)，2010，37(6):724 －728.

27 许峰峰，赵振献，谭进富，等.气腹与非气腹腹腔镜腹部手术后肩痛的对照研究.中国医刊，2010，45(1):65 －67.

28 Rumiko S，Fumiaki T，Hiroshi S.Prevention of Postlaparoscopic Shoulder Pain by Forced Evacuation of Residual CO2.JSLS，2009，13(1):56－59.

29 连 蕊，张郁蓉，于绍红，等.手术结束前腹腔注水对妇科腹腔镜术后肩痛发生的影响.中国内镜杂志，2005，11(11):1166－1169.

30 王 克，陈潇潇，刘春华，等.妇科腹腔镜手术水排气法术中安全性评价.中国妇幼保健，2007，22(14):1971 －1972.

31 Tsimoyiannis EC，Tsimogiannis KE， Pappas-Gogos G， et al.Different pain scores in single transumbilical incision laparoscopic cholecystectomy versus classic laparoscopic cholecystectomy:a randomized controlled trial.Surg Endosc，2010，24(8):1842 －1848.

32 石喜妹.妇科腹腔镜术后肩痛及肋下疼痛护理干预效果观察.临床合理用药，2011，6(4):37 －38.

33 王晓波，叶 茜，徐 琳.腹腔镜胆囊切除术后微波照射不同部位治疗颈肩痛效果比较.护理学杂志，2010，25(4):18－20.

34 李一冬，曹明瑞，陈亚丽.腹腔引流管放置对术后肩痛发生的影响与护理.中国实用医药，2007，2(2):106.

35 Swift G，Healey M，Varol N，et al.A prospective randomised double-blind placebo controlled trial to assess whether gas drains reduce shoulder pain following gynaecological laparoscopy.Aust N Z JObstet Gynaecol，2002，42(3):267-270.

(责任编辑:李贺琼)

R656.06

A

1009－6604(2012)08－0742－03

2012－01－10)

2012－03－13)

·经验交流·