宋乐明氏经皮肾碎石清石系统微通道下治疗上尿路结石

刘齐贵 王跃力 张文滔 周庆余 赵 谦 姚建忠 曹 伟 窦 坤 段 娟 刘 茜 田 成

(成都军区昆明总医院泌尿外科，昆明 650032)

宋乐明氏经皮肾碎石清石系统微通道下治疗上尿路结石

刘齐贵 王跃力 张文滔 周庆余 赵 谦 姚建忠 曹 伟 窦 坤 段 娟 刘 茜 田 成

(成都军区昆明总医院泌尿外科，昆明 650032)

目的 探讨宋乐明氏经皮肾碎石清石系统单通道下治疗上尿路结石的效果。 方法 2010年3月～2011年3月对52例上尿路结石使用宋氏经皮肾碎石清石系统，结合钬激光单通道下进行碎石清石，使用550μm光纤，钬激光功率1.0～2.0 J/40～50 Hz。 结果 52例在单通道下完成手术，手术时间35～65 min，平均53 min。无肾、输尿管及其他脏器损伤，无败血症及感染性休克，无大出血等严重并发症。一次结石清除率96.2%(50/52)。住院时间5～8 d，平均7 d。留置双J管2～4周，拔管时复查B超无残石存留。48例随访3～6个月，无结石复发。 结论 宋乐明氏经皮肾碎石清石系统单通道可寻及肾各极各盏及输尿管上段，结合钬激光对结石低负压下进行有效同步碎石清石，安全快捷，操作简单。

肾结石; 钬激光; 经皮肾碎石术

经皮肾镜碎石时结石排出体外的传统方法是边碎石边通过剥皮鞘使用高压水流将结石冲出，或同时使用取石器械钳出、套出，手术时间长，并发症多［1］;较新的方法是边碎石边吸出结石，碎石吸石同时进行，常用有 2 种方法［2，3］，即超声碎石系统(EMS)和双导管碎石系统，两者均为进口设备，机械能碎石，价格昂贵，各有优缺点。由江西宋乐明设计，沈阳沈大内窥镜公司生产的宋乐明氏经皮肾碎石清石系统【批准文号:辽食药监械(准)字2010第2540125(更)】，由钬激光碎石，碎石清石同时进行，是既可机控也可手控或同时联合控制负压吸引的新型设备，价格便宜，已核准临床推广应用，我科于2010年3月引进此设备，至2011年3月，治疗52例上尿路结石，疗效好，并发症少，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组52例，男34例，女18例。年龄24～66岁，平均 48岁。结石最大 9 cm×9 cm，最小1.0 cm ×0.7 cm。复杂性肾结石23 例(上、中、下盏鹿角形结石8例，肾多发结石10例，肾中、下盏结石合并输尿管上段结石5例);肾盂输尿管交界处结石伴肾积脓3例;单纯性肾结石21例;输尿管上段结石合并肾盂结石积水5例。

病例选择标准:结石＞1 cm，无凝血功能障碍，能耐受麻醉，经皮肾金属鞘足够长能达结石部位施行手术者(特别肥胖者由于金属鞘过短操作困难)。

1.2 方法

1.2.1 设备 宋乐明氏经皮肾碎石清石系统(专利号:ZL 2008 2 0137434.6)全套设备包括:专利鞘套及配套用小直径经皮肾镜、灌注吸引系统主机、连接管。大功率100 W钬激光机，550、1000μm钬激光光纤，大型综合泌尿外科检查手术床(带X线及超声定位)。

1.2.2 手术方法 采用静脉复合麻醉。平俯卧位，腹部不垫高，肾脏有足够活动空间。18 G穿刺针B超引导穿刺，扩张套鞘扩张至F16。置入专利鞘套(F14～F18)建立通道，连接负压吸引(负压为0.01～0.03 MPa)，应用沈阳沈大内窥镜有限公司的微造瘘经皮肾吸引碎石清石系统，大功率钬激光机进行碎石清石，使用550μm光纤，钬激光功率1.0～2.0 J/40～50 Hz。术中监测肾盂内压力为 2 mm Hg(1 mm Hg=1.3 cm H2O)。

2 结果

52例单通道成功完成手术，手术时间35～65 min，平均 53 min。术后血红蛋白较术前下降0.8% ～5.3%，平均4.2%。无肾破裂、大出血、输尿管损伤、周围脏器损伤、败血症、感染性休克等严重并发症发生。一次清石率96.2%(50/52)，其中复杂性肾结石一次清石率91.3%(21/23)，单纯性肾结石一次清石率100%(21/21)，10例合并输尿管上段结石全部一次清除结石100%;2例结石残留:1例结石大小 0.2 cm ×0.4 cm，另 1例为0.3 cm×0.5 cm，术后4周复查B超结石排出。住院时间5～8 d，平均7 d。术中留输尿管支架管2～4周。术后14～28 d(平均25 d)来院拔除输尿管支架管时复查B超，无残石存留，拔管顺利。48例随访3～6个月，无结石复发。

3 讨论

宋乐明氏经皮肾碎石清石系统能有效降低肾集合系统内压，可在低负压状态碎石清石，可机控也可手控，也可两者联合控制，若机控远远不够，须术中同时进行手控，方法有2种:一是术者左手随时控制镜鞘上吸引流出道的开关大小;二是术者左手将连接镜鞘上吸引流出道的连接管道握圆形或半圆形来调控管腔大小，另外，还可以调节冲洗入肾水流速度进行调控。负压压力在可视下根据肾集合系统黏膜形态变化实施调控，注意术中必须随时观察，保持肾内低负压状态。低负压吸引提高了感染性结石和结石合并感染一期手术治疗的安全性，减少了因肾盂高压导致的细菌、毒素被吸收引起发热、感染、脓毒血症、败血症等［4，5］。本组巨大复杂性肾结石以及肾结石并肾积脓，未发生感染性休克等。低负压可以使肾盂黏膜紧贴结石，减小空间，碎结石不会弥散至其他小盏，并随吸引及时清除结石，避免反复寻找结石，缩短手术时间;吸引下行输尿管上段碎石能即时清除结石，结石不会下移，无须应用取石钳;吸引下碎石清石避免了灌注泵持续灌注导致的肾盂内高压，从而减少了液体外渗、胸腹腔积液、水电解质失衡、心衰及肾周感染等并发症的发生。

专利密封装置双重低压密封设计，可缓冲肾盂内过高正、负压力;密封装置工作通道方便细小内镜出入;活动式连接可拆卸，方便术中置入双J管及肾造瘘管。F14、F16、F18不同型号专利扩张鞘套供MPCNL手术选择，为减少肾损伤，一般采用F16，但F18由于内腔大，术中吸出结石速度快，一般来讲小于鞘内径的碎石可直接吸出(F14＜4.4 mm，F16＜5 mm，F18＜5.7 mm)，无须应用取石钳取石，充分体现手术微创，鞘前段侧孔设计保证视野清晰。实践中我们体会在快速碎石清石手术中，较多细小结石混合血凝块会将密封装置通道堵死，结石吸不出，从而会使肾内负压变正压，这对感染性肾结石病人不利，有时稍大的碎石也可将鞘腔堵住，使负压无力，失去吸石作用，术中须常观察，随时排除异常情况。

专利金属鞘可在监视下利用鞘前沿对肾盂肾盏黏膜进行触摸、推压，探查寻找小盏颈及盏内结石，还可在监视下将无法转角的小盏结石用鞘轻巧“拨出”，然后进行碎石，操作快速方便。鞘金属硬质设计保证了微造瘘通道不变形，通道最大化，便于清石和鞘内碎石。术中常发现较大的碎石会卡入鞘内，镜子移动困难，这时需要拔镜行鞘内碎石。专利金属鞘可防滑脱，术中无须助手固定，无须留置安全导丝，无须垫高腹部对肾脏固定(常规经皮肾手术均是固定肾脏)，这是该专利系统实施手术的显著特点，这种体位要求与众不同，加大了肾脏及输尿管的活动范围，便于硬鞘进入各肾盏以及输尿管上段的目标部位;鞘在肾内摆动范围大，并可利用鞘为定位标志进行B超检查残留结石，微硬鞘能进入各组小盏及狭小盏颈进行碎石，减少了复杂肾脏结石对肾脏的穿刺通道，减少了多通道带来的肾脏损伤。本组均在单通道下完成手术，实践证明效果良好，术中使用方便，硬质鞘可对肾实质穿刺扩张通道起张力压迫作用，减少通道出血。

该碎石清石系统另一个显著特点是:术中使用金属鞘带动镜子摆动而寻找结石，而不是经皮肾镜带动常规的软性剥皮鞘寻找结石，方便、安全、快捷，可到达肾上中下盏及输尿管上段部位，而EMS及双导管则不是使用金属鞘带动镜子摆动寻找结石，而是单纯镜子摆动，方便与灵活性受到限制［2，3］。

大功率钬激光为目前最为理想的碎石工具，是碎石的金标准［6］，由于作用原理不同，可碎任何成分的结石，速度快，可将结石沙化，而EMS及双导管碎石要逊色些［1，2，4］。钬激光配合吸引系统可大流量灌注，保证肾盂低压碎石清石，减少雪尘现象，确保了碎石过程视野清晰，充分体现钬激光碎石方便、高效，大流量灌注也避免了钬激光的热损伤。总之，宋乐明氏皮肾碎石清石系统治疗上尿路结石简单、微创、快速，低负压碎石清石安全，碎石清石同步，显著缩短手术时间，提高结石合并感染和感染性结石一期手术的安全性，鞘的摆动度大，并具有探查功能，术中结合B超检查，一次单通道清石率高。

1 孙颖浩，高小峰，王林辉，等.大功率钬激光经皮肾镜取石术治疗肾结石.中华外科杂志，2005，43(18):1209 －1211.

2 辛 军，郑少斌.微创治疗上尿路结石进展.中国微创外科杂志，2006，6(12):996 －998.

3 Kim SC，Matlaga BR，Tinmouth WW，etal.In vitro assessmentof a novel dual probe ultrasonic intracorporeal lithotripter.JUrol，2007，177(4):1363－1365.

4 张 华，高小峰，周 钱，等.经皮肾镜术后感染性休克一例报告并文献复习.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2009，3(3):243－244.

5 孙颖浩.泌尿系结石微创治疗若干问题.中国微创外科杂志，2011，11(1):6 －8，12.

6 郭应禄，周利群，主译.坎贝尔外科学.北京:北京大学医学出版社，2009.1600 －1601.

(责任编辑:李贺琼)

Treatment of Upper Urinary Calculiwith Song Lem ing's Percutaneous Nephrolithotripsy and Stone Clearance System via a M icrochannel

LiuQigui，WangYueli，ZhangWentao，etal.DepartmentofUrology，KunmingGeneralHospitalofChengduMilitaryCommand，Kunming650032，China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of Song Leming’s percutaneous nephrolithotripsy and stone clearance system via a single channel for upper urinary calculi.MethodsSince March 2010 to March 2011，52 patients with upper urinary calculi were treated with the Song’s percutaneous nephrolithotripsy and stone clearance system with Holmium laser(550 μm，1.0 －2.0 J/40 －50 Hz)via a single percutaneous renal channel.ResultsThe procedure was completed in all the 52 patients within 35-64 minutes with a mean of 53 minutes.No injury to the kidney，ureter，or other organs，sepsis，or infectious shock occurred.One-session stone clearance ratewas96.2%(50/52).Themean hospital stay was7 days(5－8 days).Double-J tubewas withdrawn in 2-4 weeks.B-ultrasonography showed no residual stones after that.Follow-up was achieved in 48 cases for 3 to 6 months，during which no recurrent stones were revealed.ConclusionsWith Song’s percutaneous nephrolithotripsy and stone clearance system，we can reach into each single calyx and upper ureter to remove stones completely.Combined with Holmium laser，it is a safe，convenient，simple，and effective operation.

Kidney stone;Holmiun laser;Percutaneous nephrolithotripsy

R692.4

A

1009－6604(2012)08－0713－03

2011－10－10)

2012－02－17)

·临床论著·