颈椎病围手术期的护理体会

唐 瑛

（湖南省湘潭市中心医院门诊服务中心，湖南 湘潭 4111000）

颈椎病目前国际上较一致的看法是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变，椎间盘突出所致脊髓，神经，血管或交感神经被压迫或刺激而表现的相应症状和体征。现就对我科58例颈椎病手术的患者进行了精心的围手术期的护理，取得了良好的效果。现将护理体会报道如下。

1 护理评估

1.1 评估患者四肢运动、感觉、反射情况。

望诊：有无肢体活动度减小，持物无力，行走时有无下肢无力，有无髋、膝关节僵硬，易摔跤。触诊：上肢放射痛或麻木的部位。量诊：感觉及肌力下降的程度。

1.2 评估患者病史

是否长时间低头伏案工作，发作情况等。

1.3 评估患者既往健康状况

有无高血压、心脏病、糖尿病，有无外伤史等。由于该病大多为中、老年人，评估是否合并有上述疾病非常重要，以便积极治疗原有内脏疾病至能耐受手术，并预防意外情况的发生。

1.4 评估患者心理状况，对疾病的认识及治疗期望值。

2 术前护理

2.1 心理护理

因颈椎手术危险性较大，患者年龄又较大，常合并有内脏疾病，易出现焦虑或恐惧情绪，必须做好心理疏导，解除其恐惧心理，并积极配合医师治疗患者原有内脏疾患，使其能耐受手术。

2.2 饮食护理

指导患者进食高蛋白、低脂、高热量、富含维生素和果胶成分的且易消化的食物，以保证营养，预防便秘。

2.3 安全护理

患者存在肌力下降致四肢无力时应防烫伤、跌倒，不要自行倒开水，以防持物不稳而致烫伤；嘱咐患者穿平跟软底鞋，保持地面干燥；走道、浴室、厕所等公共与日常生活场所置有扶手，以防步态不稳而摔倒；椎动脉型颈椎病患者，应避免头部过快转动或屈伸，以防猝倒。

2.4 术前训练

2.4.1 气管推移训练

对决定行前路手术的患者进行气管推移训练，术前指导患者用自己的2～4指在皮外插入切口一侧的内脏鞘和血管神经鞘间隙处，持续地向非手术一侧推移。 开始训练时，每日3次，每次持续l0～20min，每次间隔2～3h；以后逐渐加至每日4次，每次30～60min，气管牵过中线。一般训练累计时间达600min以上即可适应手术。进行气管推移训练可使患者颈部组织适应性增强，而使手术过程中血压、心率、呼吸及吞咽变化程度减少，从而使手术风险减少；同时也使术中出血量减少，不适感降低。

2.4.2 两便适应性训练

术前让患者在床上训练自排大小便，以防术后因平卧位不习惯而致尿潴留、便秘。术前日需排除肠道内淤积的大便，以减轻术后腹胀，并有利于胃肠功能恢复。

2.5 术前常规准备

完善实验室的各种检查。正确估计手术的耐受力。加强呼吸道的管理。吸烟者术前戒烟，避免受凉。根据医嘱定血型合血、皮肤药敏实验、备皮。术前禁食12h禁饮8h，保证术前晚充足的睡眠。更换患者服，术前佩戴腕带。与手术室的护士进行交接护送患者去手术室后，床边备好氧气、吸痰器、心电监护仪等。

3 术后护理

3.1 生命体征的监测

患者复苏后回病房应详细地与SICU的护士进行交接生命体征情况、术中的治疗与检查情况、各种管道及输液情况、伤口情况等。上心电监护和持续低流量吸氧，床旁备吸痰装置，严密观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度和尿量。全麻术后禁食禁饮6h视情况予以流质饮食逐步过渡到普食。

3.2 心理护理

患者常因颈部制动而惧怕翻身，担心活动肢体会引起伤口裂开出血。应耐心为患者讲解相关知识，将其卧于智能按摩床垫上，在固定颈部的前提下活动肢体，以消除患者的紧张情绪

3.3 体位护理

3.3.1 术后返回病房时应保护颈部，勿使颈部旋转，且轻搬轻放，减少搬动对内固定的影响；颈部两旁放置沙袋或颈围制动，但佩戴颈围时松紧要适宜，过松起不到固定作用，过紧会导致呼吸不畅，还会形成压疮；翻身时，应保持颈部稳定，不能扭曲。

3.3.2 根据手术方式决定卧床时限

①颈椎内固定手术：只要固定妥当，术后第2日可采取半坐位拔除引流管可配戴外固定支架下床活动、②上颈椎手术：如单纯植骨融合术，则卧床1个月。卧床期间，翻身及大小便均不能离开床，以免术后植骨块移位而影响手术效果。③下颈椎前路减压植骨术：未给予内固定或内固定不牢固时，必须卧床，且尽可能减少颈部活动。

3.4 引流管的护理

常规放置引流管，外接引流袋进行持续引流，以防伤口内积血。在引流过程中防止引流管扭曲、受压、松动及脱出，保持引流管通畅。每日观察引流液的量、色，引流量一般为80～200ml，引流液早期为陈旧性血液，24h后血清样液体。若引流液色泽鲜红或量增多应考虑为伤口术野出血，须立即报告医师给予止血处理；若引流液为血清样液体且每日量较多，应考虑有脑脊液漏，宜取平卧或头低足高位，尽早拔除引流管以闭合伤口，及时更换敷料，加强抗生素的使用，预防头痛及感染。

3.5 预防皮肤完整性受损的护理

每2～3h轴线翻身1次，使用智能按摩床，对长期卧床的患者，在骨隆突出处可使用棉垫，，以减轻局部长期受压。保持皮肤清洁和完整，每日用温水擦浴2次，以保持皮肤清洁，及时用温水擦拭被大小便，伤口渗出液污染的皮肤。正确的实施按摩，患者变换体位后，对受压部位辅以按摩，特别是骶尾部、肩胛区、髂嵴、股骨大转子、内踝、外踝、足跟及肘部，按摩时可加用药物，如50%红花酒精等。加强营养，补充丰富蛋白质，足够热量，维生素及矿物质。

3.6 预防肺部感染的护理

3.6.1 鼓励患者有效咳嗽及咯痰，积极协助深吸气，在呼气约2/3时咳嗽，反复进行，以解除呼吸道阻塞.使不张的肺重新膨胀。如患者无力咯出时，可用右手食指和中指按压气管，以刺激气管引起咳嗽；或用双手自患者上腹部压到下腹部，以加强膈肌反弹的能力，协助咳嗽咯痰。

3.6.2 翻身按摩叩背

每2h1次痰液粘稠不易咯出时行雾化吸入，每日2次，以稀释痰液，利于引流。

3.6.3 深呼吸训练

有吹气球和吹气泡训练，吹气泡训练方法是：用一输液空瓶，内盛半瓶清水，嘱患者用塑料吸管向瓶内水中吹气泡，以增大肺活量，减少呼吸道阻力和无效气死腔

3.7 预防泌尿系感染的护理

早期使用镇痛泵期间留置导尿，定时（每3～4h）开放，以预防膀胱挛缩，多饮水，每日达3000ml，可使血钙及尿钙浓度下降；同时使尿量增加，起到冲洗尿路作用，是防治尿路结石及感染的重要措施。留置导尿期间用0.5%安多福擦洗会阴，每日2次。术后48～72h拔除导尿管争取自行排尿。

3.8 预防伤口感染的护理

严格无菌操作，遵医嘱予以抗生素的使用，保持病房的清洁、空气清新、适宜的温湿度。

3.9 预防应激性溃疡的护理

由于手术的创伤胃肠道的交感和副交感神经支配失调，患者紧张情绪的影响以及激素的应用易发生应激性溃疡。护理上应重视患者的主诉，密切观察有无腹痛、恶心、呕吐物及大便的颜色、量、性状的变化，及早发现出血症状，及时处理。

3.10 预防深静脉血栓的护理

卧床患者至少2～3h翻身1次，被动锻炼四肢每4h一次，穿弹力长袜可减少静脉淤滞和增加回流，降低末端腓肠静脉血栓，使用血液循环泵能迅速挤压足部静脉，增加血流速度，静脉穿刺时注意尽量避开下肢尤其是左下肢血管，保证一次性穿刺成功，减少不必要的股静脉穿刺，遵医嘱使用药物:如小剂量低分子肝素，血小板抑制剂。

3.11 预防便秘的护理

给患者创造合适的环境，充足的时间排便，利用腹部环状按摩协助排便，在左腹部按摩，可促进降结肠上端之粪便往下移动，轻压肛门部位促进排便。合理饮食：多食植物油，起润肠作用，选用富含植物纤维的食物，多饮水，多食新鲜水果及蔬菜，避免进食刺激性食物。使用甘油栓塞肛，刺激肠壁引起局部润滑作用及排便反应，遵医嘱使用轻泻剂。

3.12 潜在并发症的观察与处理

3.1 2.1 警惕窒息

颈部手术需在全麻下进行，手术操作会牵拉气管、食管，术后可出现水肿及呼吸道分泌物增加。当患者有声音嘶哑、憋气、呼吸表浅时。提示有喉头水肿的可能，易并发窒息。需严密观察并妥善处理。颈椎前路术后出现呼吸困难，伴有颈部增粗者，多因颈深部血肿压迫气管所致；若出现呼吸极度困难、口唇发绀及鼻翼扇动，立即配合医师在床旁剪开缝线，放出积血。对不伴有颈部肿胀的呼吸困难，多系喉头水肿所致，应备气管切开包、氧气瓶、吸引器等抢救器材。

3.1 2.2 警惕神经损伤

①警惕喉返神经损伤：表现为声音嘶哑、憋气、伤侧声带运动麻痹。②警惕喉上神经损伤：表现为饮水时呛咳、吃干食尚好。③警惕肢体感觉、运动及括约肌功能障碍：脊椎手术由于手术创伤或刺激脊髓，可出现血肿压迫或水肿反应而至肢体感觉、运动及括约肌功能障碍。一般来说，术后24h内为血肿形成期，术后48h为水肿高峰期。故应观察四肢感觉运动及括约肌功能每小时一次，当出现肢体麻木、肌力减弱时，应立即报告医师做脱水、营养神经等治疗，必要时行探查及血肿清除术。

3.1 2.3 警惕植骨块的脱落、移位

多发生在术后5～7d以内，关键在于防止颈椎过度屈伸，禁止旋转，以减少椎间前方剪切力。所以搬动或翻身时应采取轴线翻身法。

3.1 2.4 警惕食管瘘

属罕见的严重的并发症。凡颈椎前路术后颈部伤口肿胀、疼痛、发热、咽痛应引起重视。食管ā餐可确诊。处理：发现食管损伤立即手术缝合伤口引流，禁饮食，用胃管鼻饲，营养支持，充分引流，控制感染。

3.1 2.5 原有内脏疾病的恶化及机体严重的应激反应

由于手术后可诱发原有内脏疾病的恶化、应激性溃疡等。应严密观察患者全身情况，尤其是血压、脉搏、呼吸及腹部情况，有无胸闷、心前区疼痛，剧烈头痛、神志模糊、一侧肢体无力等，以判断有无心绞痛、心肌梗死及脑血管意外的发生。

4 健康教育

4.1 功能锻炼

4.1.1 呼吸功能的训练

包括吹气泡训练、缩唇呼吸、有效咳嗽排痰法、背部叩击法等。

4.1.2 四肢肌力的训练

四肢肌力的训练包括主动运动、辅助-主动运动、被动运动。肌力＞3级以上的肢体可采取主动运动，肌力＞2级以上的肢体可采取辅助-主动运动，肌力为0-1级的肢体常采取被动运动。一般运动的次数为3～5次，每次5～10min。以患者感觉轻度疲劳次日恢复为度。

4.1.3 膀胱功能的训练

留置导尿管期间多饮水，每日达3000mL。夹闭导尿管，定期开放。拔管后争取自行排尿。

4.2 出院指导

①饮食以高蛋白、高热量、富含维生素和果胶成分的且易消化的食物，以保证营养，预防便秘。戒烟。②进行自我保健：适当参加体育活动，如散步、慢跑、气功等；乘车时抓好扶手，系好安全带，以防紧急刹车扭伤颈部；卧高度合适的枕头，颈部适当锻炼，如打太极拳等。③活动佩戴颈托3个月，全休6个月，勿从事重体力劳动。④用药继续服用神经营养药，如B族维生索、甲钴胺等。⑤复查时间：内固定术后l个月、3个月复查X线片，了解有无松动及愈合情况。

4.3 日常生活指导

①改善长期低头工作条件，枕头的高度以头部压下后与自己的拳头高度相等或略低。②重视颈部外伤的治疗。③积极预防和治疗咽喉炎、上呼吸道感染，因为上述疾病也是颈椎病的诱因之一。

5 出院回访

出院后1个月、6个月、1年、1年半进行电话回访，掌握患者的病情恢复情况，进行具体的指导。督促患者按时回医院进行复查。

通过对58例颈椎病手术的患者进行了精心的围手术期的护理，患者能有效地预防各种并发症，减轻了患者的痛苦，提高了护理质量。住院患者满意度100%，同时患者能掌握正确的生活方式对预防颈椎病的复发起到了作用。