外周T细胞淋巴瘤患者化疗缓解肝脾浸润1例

由甲申 贾晓辉 郝丽丽

（吉林市第二人民医院，吉林 吉林 132002）

1 病例资料

患者男性，30岁，因左眼外伤后出现左眼睑肿胀，眼球突出，于2010年12月3日就诊于外院，行抗炎治疗，病情呈进行性加重，遂行CT检查，结果提示：左眼球突出，左外直肌增粗，左眶脂肪间隙浑浊；左眼球环壁完整，球内未见异常密度灶。左眼眶内侧壁骨折，左侧筛窦及上颌窦见密度增高影，进一步行左眼眶肿物活检，病理诊断：脂肪组织中见淋巴细胞密集浸润，细胞有异型，淋巴瘤可能性大。进一步免疫组织化学结果：CD3+；CD20-；CD5-；CD10-；CD23-；CD43+；CD79a-；Ki-67 80%；CD21-；ALK-；TdT-；CD99-；Mpo-，非何杰金恶性淋巴瘤，外周T细胞型。于2011年1月1日因眼部胀痛进行性加重1个月入院，患者患病以来无发热，体质量下降2kg，二便正常。

查体：全身浅表淋巴结无肿大，左眼睑红肿，眼球突出明显，未见异常分泌物，左眼复视，双侧扁桃体无肿大，心肺检查未见异常，腹部检查无异常。血常规示：WBC 8.8×109/L，RBC 4.12×1012/L，PLT 100×109/L。血生化提示：LDH 254U/L。胸部X线片未见异常，腹部CT未见异常。患者入院诊断为外周T细胞淋巴瘤，给予CHOP方案[1]（环磷酰胺1g 第1天；长春新碱2mg第1.8天；多柔比星80mg第1天；强的松100mg第1～5天）14d化疗，化疗3周期后疗效达PR，间休1个月后出现恶心、呕吐、全身瘙痒、左眼球突出。血常规提示：WBC 3.64×109/L，RBC 3.92×1012/L，PLT 61×109/L；血生化提示：TBIL 111.7μmol/L，DBIL 94.9 μmol/L，总蛋白（TP）42.9g/L，白蛋白（ALB）：29.4g/L。ALT 691U/L，GGT 187u/L，AST 114U/L，LDH 368U/L。腹部CT提示：肝脏、脾脏弥漫性增大，密度减低，考虑患者为T细胞淋巴瘤肝脾浸润，给予DICE[2]方案（DXM 10mg/d iv第1～4天；IFO 2g 第1～4天；DDP 40mg 第1-4天；VP-16 100mg 第1～4天）化疗1个周期后疗效达PR，恶心、呕吐完全缓解，食欲良好，全身瘙痒消失。血常规提示：WBC 3.6×109/L，RBC 3.82×1012/L，PLT 51×109/L；血生化提示：TBIL 26μmol/L，DBIL 9.0μmol/L，总蛋白（TP）52.6g/L，白蛋白（ALB）31.1g/L。ALT 64U/L，GGT 68U/L，AST 50U/L，LDH 240U/L，腹部CT提示：肝脏、脾脏略增大，间休21d后，患者再次出现周身乏力，恶心、呕吐，皮肤瘙痒，血常规提示：WBC 2.57×109/L，RBC 3.16×1012/L，PLT 32×109/L；血生化提示：ALP 966U/L，TBIL 318μmol/L，DBIL 101μmol/L，ALT 474U/L，GGT 100U/L，AST 492U/L，LDH 480U/L，给予输注血小板、输全血等对症治疗，3d后出现嗜睡，对症治疗无效死亡。

2 讨 论

外周T细胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphomas，PTCL）是一组异质性的淋巴细胞异常增殖性疾病，来自胸腺后起源的成熟T细胞。在WHO分类中，外周T细胞淋巴瘤被分成三组：白血病为主型，结内为主型和结外为主型。结内为主型又分为3个亚组：外周T细胞淋巴瘤-非特指型（PTCL-not otherwise specified，PTCL-NOS）、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（angioimmunoblastic.T-cell lymphomas，AITL）和间变大细胞淋巴瘤（anplastic large cell lymphomas，ALCL）。

PTCL-NOS是外周T细胞淋巴瘤中最常见的亚型，最常发生于淋巴结，但许多患者存在结外受侵，包括肝脏、骨髓、胃肠道和皮肤。AITI表现为广泛性淋巴结肿大，常伴有肝或脾肿大，高丙种球蛋白血症，嗜酸性粒细胞增多、皮疹和发热，主要发生于老年患者，预后差，5年OS约30%，5年PFS仅为13%。

最新的一项GELA研究（包括最大一组AITL患者）报道的5年和7年OS率分别为33%和29%。ALCL在所有NHL病例中所占比例不足5%。目前ALCL被分为三个亚组：ALK-1阳性的系统型ALCL、AKL-1阴性的系统型ALCL和原发皮肤型ALCL。ALK-1阳性的ALCL在儿童和年轻人中最常见，以间变淋巴瘤激酶（anaplastic lymphomas kinase，ALK-1）蛋白过表达为特征。大部分ALCL为Ⅲ或Ⅳ期的晚期患者，常伴有全身症状和结外受累，ALK-1阴性的ALCL常见于老年人。接受恩环类为基础的化疗后，ALK-阳性ALCL的5年总生存率为79%，而ALK阴性者为46%，最近的国际T细胞淋巴瘤计划的生存分析也报道了相似的生存结果。ALK阴性的ALCL患者预后略优于PTCLNOS患者。一项回顾性GELA研究比较了PTCL（包括所有亚型）患者和具有相似特征的B细胞淋巴瘤患者的预后。B细胞淋巴瘤和PTCL患者的CR率分别为63%和54%。B细胞淋巴瘤患者的5年总生存率53%略优于PTCL患者的41%。B细胞淋巴瘤和PTCL患者的5年PFS分别为45%和32%。

诊断PTCL的方法：初次免疫组织化学石蜡切片染色可以仅包括T细胞标志，当疑为T细胞淋巴瘤时需增加抗体指标。PTCL-NOS表达不同的T细胞相关抗原，同时缺乏B细胞相关抗原表达，绝大部分淋巴结型病例为CD4+和CD8-，系统型ALCL有CD30强表达。PTCL呈异质性表现的新生物组，以侵袭性和广泛播散为特征，目前尚无标准的治疗策略，预后很差，近20年来以CHOP方案为基础对T细胞来源的淋巴瘤进行化疗，除间变性大细胞淋巴瘤外，常规CHOP方案化疗无论是疾病进展生存期，还是总生存期都明显低于B细胞淋巴瘤[3]。初步研究表明，同种异基因骨髓移植治疗难治复发的PTCL效果较好[4,5]。该患者为ALK-1阴性的ALCL，CHOP14d方案疗效达PR，因其恶性程度高，间休1个月后出现病情进展，左眼球部病灶复发，并出现肝脏、脾脏浸润。行DICE二线方案化疗一度出现病情缓解，终因其病情凶险，侵袭多器官而死亡。本例经验：外周T细胞淋巴瘤CHOP14d方案首选，间休时间长易复发。肝脾浸润导致转氨酶升高打破常规进行化疗，病情可能出现缓解，其机制可能是化疗使侵袭肝脾的外周T细胞坏死，血象、肝功恢复正常。如果PR后行异基因或白体干细胞支持下的高剂量化疗，可以延长生存期。

[1]孙燕,石远凯.临床肿瘤内科手册[M].5版.北京:人民卫生出版社,2010.

[2]孙燕.临床肿瘤内科手册[M].5版.北京:人民卫生出版社,2010.

[3]黄晓春,李小林,黄然欣,等.73例外周T细胞淋巴瘤患者临床特征及预后分析[J].中南大学学报(医学版),2008,33(2):154..

[4]Corradini P,Tarella C,Zallio F,et al.Long-term follow-up of patients with peripheral T-cell lymphomas treated up-front with high-dose chemotherapy followed by autologous stem cell transplantation[J].Leukemia,2006,20(9):1533-1538.

[5]Feyler S,Prince HM,Pearce R,et al.The role of high-dose therapy and stem cell rescue in the management of T-cell malignant lymphomas:a BSBMT and ABMTRR study[J].Bone Marrow Transplant,2007,40(5):443-450.