先天性无阴道腹腔镜腹膜代阴道成型术的临床研究

李晓芳 罗长华 邢 辉

（湖北襄樊学院附属襄阳市中心医院妇产科，湖北 襄阳 441021）

先天性无阴道系双侧副中肾管未发育或尾端发育不全，其发病率约为1/4000～1/5000，主要特征是阴道缺如、子宫缺如或始基子宫，而双侧卵巢正常，又称为MRKH综合征（Mayer Rokiten-sky Kuster Hauser syndrome）。患者智力及体格发育正常，具有典型的女性第二性征和性心理，除阴道缺损外，外阴结构正常。由于受社会歧视，精神上十分痛苦，她们对手术治疗的要求极为迫切。理想的阴道成形术，是为患者再造一个解剖和功能上都接近正常的阴道。我院自2007年开始开展腹腔镜下腹膜代阴道成型术治疗先天性无阴道，取得了较好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年10月至2011年1月，在我院行腹腔镜下腹膜代阴道成型术患者28例，年龄18～30岁，平均25.32岁。已婚3例（1例离异），未婚25例，家族中均无同类病史。28例均原发闭经，第二性征发育正常，外阴发育良好。尿道口位于前庭高位，处女膜中央为一浅窝，指压凹陷深度为1～4cm。B超提示始基子宫，术前均常规性静脉肾盂造影，合并单侧肾缺如2例。患者因婚后无法正常性生活或拟结婚要求手术治疗。染色体检查为46，XX。所有患者既往体健，无腹部手术史，无腹腔镜手术禁忌。

1.2 方法

1.2.1 术前准备。患者常规实验室检查均无手术禁忌。术前肠道准备，半流质饮食2d，流质饮食1d，术前1d清洁灌肠，服缓泻剂。28例均全麻气管插管，手术取膀胱结石位，向头端倾斜15°。

1.2.2 用避孕套内置两块碘仿纱条后制成的软模具消毒待用。

1.2.3 手术方法。①手术分两组进行，腹腔镜组探查：于脐上缘做横弧形切口，切开皮肤及皮下组织1cm，置入直径10mm腹腔镜套管，于双下腹相当于麦氏点及其对应处同法各置入直径5mm腹腔镜套管，探查双侧附件及始基子宫情况、盆底腹膜松弛程度。排空膀胱，并留导尿管。②会阴组阴道造穴：于阴道凹陷顶端向尿道膀胱直肠间隙以长针头穿刺，针尖到达右侧骶韧带外侧腹膜，但不穿透腹膜，注入生理盐水约200mL使其周围腹膜松弛隆起，在阴道凹陷处中间做一U形切口，用示指及组织剪钝性及锐性水平方向分离尿道膀胱直肠间隙，分离达盆腔腹膜，完成人工阴道隧道，使之可容两横指松。③阴道成形：腹腔镜器械将之前打水垫后松弛腹膜向下推会阴组将之牵拉至穴道外口，剪开腹膜并扩大至可容两横指。用3-0可吸收线环状间断缝合腹膜与阴道穴壁外口皮肤粘膜，腹膜代阴道初步成形。④腹腔镜手术：镜下以2-0可吸收线沿始基子宫、盆侧壁腹膜、直肠前壁行荷包缝合，关闭盆底，创建阴道穹窿，使整个人工阴道长约8～12cm。用术前消毒好的软模具充填人工阴道，手术完毕。术后留置尿管72h。

2 结 果

2.1 手术情况

腹腔镜下腹膜阴道成型术的手术时间为75～120min，术中出血约40～90mL，28例手术均获成功。术中无膀胱、直肠损伤等并发症。

2.2 手术效果

28例术后第1天即可下床活动。术后3d，取出阴道内填塞碘仿纱布，阴道宽松，深度可达10cm以上，改放消毒木质硬模具1～2d更换；术后一周左右出院，嘱患者自行在家上橡皮阴茎模具，3个月后改为夜间放置，直至结婚。术后3个月，瘢痕软化，阴道深度可达8～12cm，可容窥阴器进入，阴道黏膜红润、有光泽，柔软、有弹性。随访1～3.5年，22例结婚，性生活男女双方均满意，6例随访中。

3 讨 论

先天性无阴道的治疗以手术为主，Thomas等[1]提出，理想的阴道成型术式应安全、简单，不破坏外阴形态，腹部无明显瘢痕，形成人工阴道可大足够宽度和深度，无瘢痕，不发生挛缩，性生活时无需使用润滑剂。阴道成型术术式繁多，主要有羊膜代阴道成型术、乙状结肠代阴道成型术、皮瓣代阴道成型术、Vecchitti's阴道成型术、腹膜代阴道成型术等，其中腹膜代阴道成型术比其他术式覆盖物成功率高，安全易掌握。腹膜具有分泌、吸收、防御功能，且愈合能力强，接触面光滑[2]，可形成与正常阴道相似的酸性环境，手术后约6个月可被鳞状上皮所替代[3]。目前是阴道重建的理想材料。腹膜形成的阴道壁光滑，湿润柔软，弹性好，与正常阴道黏膜相似，分泌物无异味，性生活满意。腹膜代阴道表皮化快，术后3～7周阴道前庭黏膜上皮生长可达阴道顶端[4]；外生殖器外观正常，符合患者的生理需求。与传统手术相比，腹腔镜手术野的暴露范围更充分，术后患者盆腔粘连远远小于经腹手术，且腹壁无明显瘢痕。在腹腔镜监视下实行阴道造穴及游离、下推盆底腹膜，解剖层次清晰，视野广，可准确找到尿道、膀胱与直肠的间隙，确定盆底腹膜的游离部位和范围，不易损伤周围脏器；腹腔镜手术是微创手术，术后患者康复快，以上的会阴外观无改变、腹部无瘢痕、阴道的近生理状态会对患者今后的生活产生积极地影响。

腹腔镜下腹膜代阴道成型术操作简单，但手术细节的注意及术后护理与治疗效果及远期效果密切相关。我们的几点体验：①阴道造穴时先向尿道膀胱直肠间隙、直肠侧间隙及膀胱侧间隙注入足够的生理盐水作为水垫，使此间隙疏松，易于分离，避免损伤。注水时不能穿透盆底腹膜，穴道宽度要充分，可剪开部分肛提肌。②腹膜游离和下推一定要充分，在盆底腹膜外注入足够的生理盐水，形成直径约10cm的水泡状隆起时利于膀胱与腹膜分离，并下推充分。③封闭盆底时针距要密，线拉紧，否则阴道顶端易形成息肉。术后护理尤其重要，阴道成型术后3d，取出纱布制成的软模具，用0.1%的碘伏消毒后，更换消毒的木质硬模具，动作应轻柔，由有经验的医师操作，更换时同时用生理盐水及甲硝唑冲洗阴道。在院期间教会患者如何更换模具，出院后换较软的市售阴茎模具，事先于活力碘浸泡，并套避孕套。半年后改为夜间放置至婚后停放。此术式放置模具时间长，且每日更换是其缺点，仍需我们在临床工作中不断地研究探讨。

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