窗体顶端51例前循环破裂动脉瘤的急诊手术

李兴斗 方明磊

（辽宁省丹东市宽甸县中心医院，辽宁 丹东 118200）

目前对已破裂动脉瘤是否选择手术治疗存在一定分岐，有人认为急诊手术夹闭动脉瘤，清除颅内积血及蛛网膜下腔积血[1,2]；亦有人主张在出血2周左右待病情稳定后再行手术治疗[3]。本组对51例前循环破裂动脉瘤者采取急诊手术处理，效果较为理想，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

2006年12月至2011年1月，我院早期行前循环破裂动脉瘤手术患者51例，男25例，女26例，年龄为38～68岁，平均55.2岁。术前按照Hunt-Hess分级，I级5例，Ⅱ～Ⅲ级36例，Ⅳ～V级10例。

1.2 影像学检查

患者均经急诊头部CT平扫显示蛛网膜下腔出血（SAH），合并脑内血肿10例，合并硬膜下血肿1例。所有病例入院后予以三维CT血管成像（3D-CTA）检查或全脑数字减影血管造影（DSA）检查，结合3D-CTA和DSA检查，共检出颅内动脉瘤55个，其中颈内动脉-后交通动脉动脉瘤26个，前交通动脉动脉瘤20个，大脑中动脉动脉瘤5个，脉络膜前动脉动脉瘤4个。动脉瘤主要为囊状动脉瘤49例，梭状动脉瘤1例。小动脉瘤（直径＜5mm）5个，中动脉瘤（5mm≤直径＜15mm）25个，大动脉瘤（15mm≤直径＜25mm）24个，巨大动脉瘤（直径≥25 mm）1个。

1.3 手术时机和方法

患者动脉瘤破裂出血后在12h内手术12例，24h内19例，48h内15例，72h内3例。经翼点入路49列，主要是分离侧裂，暴露颈内动脉及视神经、大脑前、中动脉等，游离动脉瘤后予以夹闭。经纵裂入路夹闭动脉瘤2例。

1.4 脑血管痉挛的防治

①术中尽量多的清除积血，并用罂粟碱液浸泡血管。②术后扩容、升高血压，血压提升至基础血压的20%左右。③术后使用抗血管痉挛药物，如尼莫地平、法舒地尔等，使用2～3周后停用。

1.5 疗效与随访

对所有患者出院后6个月，完全康复无任何功能障碍者42例；遗留部分肢体功能障碍及神经功能缺失者7例。术后主要并发症有脑血管痉挛引起的缺血性改变10例，主要表现昏迷程度加深，局部神经功能下降，行头CT及颈颅多普勒超声检查后予以证实。术后合并脑内血肿3例；应激性溃疡3例；呼吸道感染5例；术后脑积水5例。术后50例行3D-CTA或DSA复查，提示动脉瘤夹闭良好。

3 讨 论

3.1 动脉瘤破裂出血后主要危险来自于血管痉挛及再出血等并发症，早期血管痉挛概率较低（3d以内），3～14d时血管颈挛明显加重，故Dizdarevic等[6]主张在出血后3d内行夹闭动脉瘤手术，尽早解除血管痉挛的加重。再出血后患者死亡率较第一次出血死亡率明显增高，再出血高峰在第一次出血后1～2周，如第一次破裂出血行保守治疗，那么有很多患者于等待期间因再出血而导致死亡，故手术应尽早进行。据报道[7]，动脉瘤破裂后合并发生脑内血肿者或脑室内出血者均为17%，个别患者可合并硬膜下血肿，发生脑积水患者15%。这些情况均可导致病情恶化，血肿较大者还可引起脑疝。应紧急手术清除血肿，并夹闭动脉瘤[8]。发生急性脑积水的原因是由于出血破人脑室或基底池，阻塞了脑脊液循环通路，同时血液阻塞了蛛网膜颗粒的绒毛孔，阻碍了脑脊液的吸收。急诊手术清除蛛网膜下腔的积血，保持脑脊液循环通路通畅，防止脑积水发生。动脉瘤手术于72h以内进行，称为早期手术。早期手术较延期手术（＞10d）有以下优点：①降低患者在等待手术期间再出血的概率；②术中清除积血及脑内血肿，可缓解血管痉挛及脑积水；③缩短住院时间，减少住院费用，减轻患者经济负担。本组51例破裂动脉瘤患者早期行手术治疗，其中42例（82%）恢复。在8例Hunt-Hess分级Ⅳ级患者中，有4例恢复良好，但2例V级患者预后不佳，建议Hunt-Hess分级V级的患者应以保守治疗为主。

3.2 手术处理

3.2.1 动脉瘤的夹闭

早期手术因脑水肿明显，解剖结构分辩困难，要求术者熟练掌握脑底显微解剖知识和良好的显微手术技巧。①动脉瘤的分离技巧和载瘤动脉的阻断：由于动脉瘤的解剖特点是瘤顶部和体部瘤壁往往较薄，而颈部瘤壁较厚。所以分离动脉瘤应先分离瘤颈[9]。只需将瘤颈分离出来，可放置动脉瘤夹即可。尽量不触动瘤顶和瘤体部。分离动脉瘤前应先分离供血动脉，以备动脉瘤破裂时临时阻断血供。②对合并脑内血肿的动脉瘤处理：一定要先找到动脉瘤后予以夹闭，再清除血肿，防止术中瘤体破裂而致大出血。

3.2.2 预防术中动脉瘤破裂

述中瘤体破裂出血是动脉瘤手术最大风险，如术中动脉瘤破裂，应使用二台吸引器，一吸引器持续吸净动脉瘤破裂口处出血；一吸引器需保持术野清晰，并迅速分离瘤颈，及时夹闭动脉瘤，操作困难情况下应临时夹闭载瘤动脉。

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