腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床分析

李小争

（运城市中心医院，山西 运城 044000）

急性结石性胆囊炎是指急性胆囊炎合并胆囊结石称为急性结石性胆囊炎[1]。急性结石性胆囊炎，曾因手术操作难度大，而被列为LC的相对禁忌证[2]。但随着腹腔镜技术的日趋成熟，LC也被用来治疗急性胆囊炎。我院自2008年05月至2011年07月间使用LC治疗40例急性结石性胆囊炎患者，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年05月至2011年07月间我院使用LC治疗40例急性结石性胆囊炎患者，其中男12例，女28例；年龄25～78岁，平均（48±5.2）岁。均有不同程度的右上腹疼痛、压痛，Murphy征阳性。伴发热16例，体温37.8～40.2℃。B超提示胆囊内有结石影，CT提示胆囊增大水肿，胆囊壁毛糙、增厚。白细胞或中性粒细胞升高。合并高血压5例，糖尿病2例，冠心病2例。术后病理均证实为急性结石性胆囊炎，其中单纯性30例，化脓性7例，坏疽性3例。

1.2 手术方法

采用气管插管全身麻醉，常规CO2气腹。首先三孔法LC探查腹腔，依据探查情况决定是否继续腹腔镜手术或中转开腹手术。如腹腔粘连较重、胆囊三角解剖不清或术中出血难以控制的则转开腹手术治疗。先暴露胆囊三角，确认“三管一壶”[3]关系后，如胆囊三角境界欠清，则先撑开胆囊壶腹部浆膜（操作时贴近胆囊壁），再钝锐结合法分离壶腹部周围，暴露近端胆囊管，再向远端慢慢游离，至能夹3个钛夹即可。钝性分离胆囊与网膜的粘连。对肝脏与网膜的粘连，如果不影响操作，可不分离。胆囊管结石可逆行挤压入胆囊，对于难以移动者可切开取出。对于3例疽患者行胆囊大部切除术。术后常规放置硅胶引流管，观察24～72h。

2 结 果

本组40例患者，38例成功行LC手术，2例行中转开腹手术，手术时间30～120min，平均45min；术中出血量20～300mL，平均40mL；LC患者术后4～7d出院，中转开腹者，术后7～12d出院。术中未出现胆道损伤、胆漏、腹腔感染等并发症，无残留结石，无死亡病例。

3 讨 论

3.1 LC治疗急性结石性胆囊炎行的可行性

目前，关于LC治疗急性结石性胆囊炎在临床上尚存有争议，急性结石性胆囊炎局部充血水肿严重，与周围组织粘连，解剖困难，曾被列为LC的禁忌证。近年来，随着微创技术的进步和医疗器械的发展，LC的应用范围越来越广泛，其并发症发生率也越来越少。Csikes[4]的研究表明，LC在治疗急性胆囊炎的过程中是可行的。在发达国家LC已经成为治疗急性胆囊炎的首选方法[5]。

3.2 手术时机的选择

以往认为，对于急性胆囊炎发病超72h宜先采取保守治疗，2～3个月后再行胆囊切除术。但临床研究发现，采用保守治疗不能保证炎症得到有效控制或在控制后2～3个月内不复发，有的患者在炎症控制后不到一个月又复发，这不仅增加患者的精神负担，而且增加了医疗费用。随着LC技术的不断成熟，急性胆囊炎患者在充分的术前准备后均可行LC治疗。临床研究[6]显示，发病72 h内与72 h后行LC在手术时间、并发症发生率及中转开腹率方面差异无显著性。目前认为，在条件允许的情况下对急性胆囊炎患者应早期行LC治疗。

3.3 术中胆囊三角解剖关系及处理技巧

急性结石性胆囊炎行LC时，正确显露和确认胆囊三角是手术成功的关键所在。手术全程术者精力要高度集中，认真细致地进行手术操作。操作时可遵循“宁伤胆勿伤肝”的原则，紧贴胆囊床分离胆囊。对胆囊三角水肿境界不清的，不可强行分离，易损伤肝床或引发大出血[7]。首先要分离显露胆囊壶腹部，然后再用分离钳及吸引棒沿着壶腹部向远端游离胆囊管，不求全程显露，分离到满意可上钛夹即可。对胆囊壁僵硬，难分离者，可行胆囊壁部分切除，残留胆囊壁黏膜电凝烧灼处理。胆囊大部分切除术存在增加胆汁漏及感染的概率，也有可能残留小胆囊给患者带来痛苦，所以对胆囊床创面要常规电凝，破坏可能残留的胆囊黏膜，可防止胆囊床毛细胆管漏。

3.4 胆囊管嵌顿结石的处理

急性结石性胆囊炎患者多数因为胆囊管嵌顿而诱发。我们的处理体会是先于胆囊底体部切开减压吸出其内农性胆汁，显露胆囊管嵌顿结石部位，电刀切开胆囊管壁远端大部分，取净胆囊管结石，见胆汁自胆囊管近端流出后，钛夹夹闭胆囊管近端，从而确保胆囊管无残留结石。

3.5 化脓、坏疽胆囊的处理

急性坏疽性胆囊炎曾被认为是LC禁忌证，随着LC技术水平的提高及新的手术器械、新材料的应用，急性坏疽性胆囊炎现已成为LC的适应证[9]，但其手术难度更高，手术时间更长。本手术一般应完整切除胆囊，但如胆囊炎症重，粘连严重，分离困难，不可强求完全切除胆囊壁，否则会导致严重的术中出血。可行胆囊次全切除或胆囊大部切除术。胆囊壁明显增厚时可采用前端为斜面的电凝吸引器，一边电凝切割，一边电凝止血。切开近胆囊床的胆囊壁。如遇明显的出血，可边冲洗边吸引边电凝止血。用电刀烧灼破坏残留的胆囊黏膜，使其不分泌液体为宜，要确保不损伤胆管[8]。

3.6 掌握中转开腹指征

中转开腹不等于手术失败，它受病因、技术、器械等多因素的影响。术中遇到下列情况应立即中转开腹：①胆囊周围粘连广泛致密，无法分离；②胆管、胃肠损伤及出血难以控制；③胆囊三角区粘连严重，呈“冰冻样”，无法显露胆囊管、胆总管。④可疑或发现肿瘤。3.7 对于急性结石性胆囊炎LC术后，常规放置腹腔引流管。使用分离前经腹腔自右腋前线与脐平面交界处戳孔引入引流管，放置肝下及温氏孔。放置引流管一方面可引流出术区炎性渗液，另一方面可观察有无出血和胆漏。术后24～72h内拔除，对患者术后的恢复也无不利影响。

综上所述，在熟悉胆囊三角及熟练掌握术中处理技巧的基础上行LC治疗急性结石性胆囊炎，疗效满意，值得临床推广。

[1]游晓功,施宝民,荆丽艳,等.胆囊后三角应用解剖及其在腹腔镜胆囊切除术的临床意义[J].中国实用外科杂志,2008,28(11):977-978.

[2]熊进文,刘忠民,高峰,等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(5):387-389.

[3]何东来.急性胆囊炎腹腔镜切除的手术技巧[J].中国现代手术杂志,2003,7(3):217-219.

[4]Csikesz N,Ricciardi R,Tseng JF,et al.Current status of surgical management of acute cholecystitis in the U-nited States[J].World J Surg,2008,32 (10): 2230-2236.

[5]李全生,杜景平,张肇达,等.腹腔镜胆囊切除术后残留胆囊的预防和处理[J].中国普通外科杂志,2004,13(7).546-547.

[6]罗文亮,武彪.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎[[J].江西医学院学报,2009,49(8).99-100.

[7]胡三元.腹腔镜胆囊切除术的变革[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(1):1-2.

[8]谢锷.腹腔镜胆囊切除术治疗急性坏疽性胆囊炎的应用[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(8): 630-632.