小切口白内障术后干眼症的临床观察

秦海燕 杨 建

（江苏省健康职业学院附属高淳县人民医院眼科，江苏 南京 211300）

白内障为眼科常见致盲眼病，我国有400万白内障致盲患者，每年新增白内障患者40万[1]。手术是根治白内障的唯一方法。而小切口非超声乳化白内障术具有损伤小、安全、治疗费用低等优点，易于在广大基层医院开展。而手术后的干眼症是影响手术质量的十分重要因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月至2011年1月在我院行小切口非超声乳化白内障联合人工晶体植入术的年龄相关性白内障36例（40眼），其中男16例（18眼），女20例（22眼），年龄50～75岁，平均（60±7）岁。排除合并其他眼部其他疾病，排除术前3个月有眼部手术史及外伤、化学伤、眼部长期点眼药水、长期配戴角膜接触镜、术后严重并发症。全身结缔组织疾病及自身免疫性、代谢性疾病亦除外。入选者均能按计划随诊。

1.2 手术方法

术前托比卡胺眼水点眼5min/x4次，球后及眶上神经麻醉。做以角巩膜缘部为基底的球结膜瓣约8mm，巩膜床烧灼止血。反眉弓状1/2巩膜厚度板层隧道切口，外切口长约5～7mm，顶端距角膜缘约2mm，隧道切口前缘至透明角膜内1～2mm，穿刺入前房，黏弹剂注入前房，扩大内切口，连续环形撕囊约6mm，水分离，手法拨核，娩晶状体入前房作1/2分别取出，吸净残余皮质，植入直径为5.5mm人工晶体于囊袋内，吸尽黏弹剂。切口水密闭合，无缝线。

1.3 检查方法及观察指标

1.3.1 干眼症状

观察视疲劳、干涩感、异物感、烧灼感。

1.3.2 检查方法

泪膜检查：①SIT：取5mm×35mm的标准滤纸条，一端折弯5mm，置于下眼睑缘外2/3处，轻闭双眼5min后取出，正常值为10～15mm/5min为正常，＜10mm为低分泌，＜5mm疑为干眼症。②BUT：裂隙灯下用钴蓝光观察自眨眼后荧光素在泪膜中出现第一个随机分布干斑所需时间，正常值10～45s，若＜10s为异常。③角膜荧光染色：将荧光素钠滴入结膜囊内，观察角膜上皮及结膜上皮染色情况，将角膜分为四个象限，每一象限染色分为无、轻、中及重度，分别为0～3分，整个角膜的荧光染色评分为0～12分，轻度一般表现为角膜睑裂区及下方角膜有散在的点状染色，重度为大范围的点状染色，中度介于两者之间[2]。④结膜印迹细胞学：表麻后使用4mm×3mm大小半梯形醋酸纤维滤纸于球结膜取材后进行PAS染色。

2 结 果

2.1 干眼症状

术后1周、1个月干涩感明显重于术前。

2.2 泪液分泌

术后患者BUT和SIT实验结果明显下降，术后1周、1个月时为最低，术后3个月时有所恢复。术前和术后1个月的BUT实验结果比较，差异有统计学意义（q=2.73，P＜0.05）；术前和术后1个月的STT实验结果比较，差异有统计学意义（q=2.04，P＜0.05），术后3个月与术前相比，差异无统计学（P＜0.05）。

2.3 角膜荧光染色试验

术后1周5例（8眼）患者角膜结膜上皮层有少量点状荧光素着色。术后1个月时，l5例（18眼）患者角膜结膜上皮层荧光素着色较明显。术后3个月时，只有4例（4眼）患者角结膜荧光素着色。术前和术后平均评分结果显示，术后患者平均值较术前明显上升，于术后1个月达到最高峰；术后l周时评分与术后1个月大致相同。术后3个月与术前相当。

2.4 IC检查结果

术前患者球结膜杯状细胞平均密度为（461.47±226.32）个/mm，术后1个月患者球结膜杯状细胞平均密度为（344.16±234.91）个/mm，两者差异有统计学意义（q=4.72，P＜0.05）。术后3个月时IC检查部分患者有明显的结膜上皮细胞鳞状化生现象。

3 讨 论

眼表包括角膜上皮、结膜上皮和泪膜三部分。现认为泪膜厚约40um，由脂质层、水液层与黏蛋白层组成，水液层与黏蛋白层没有明确的界限，而泪膜的大部分则由黏蛋白层构成[3]。脂质层由睑板腺分泌，可减少泪液蒸发，保持闭眼时的水密状态。水样层由主副泪腺分泌，富含盐类及蛋白质。黏蛋白层富含糖蛋白，由结膜杯状细胞分泌，基底部分嵌入角膜、结膜上皮细胞的微绒毛之间，减低表面张力，使疏水的上皮变为亲水。因此，眼表上皮和泪膜间相互依赖，互相影响。泪液的分泌量和泪膜的稳定性破坏，常常导致干眼症的发生。

小切口白内障手术后可在短期内影响患者泪膜功能。本研究结果显示，小切口白内障联合人工晶体植入术后泪膜发生了明显的变化，在术后1个月干眼症状明显，泪膜稳定性大幅下降，BUT明显缩短，角膜荧光染色程度增加和泪液分泌量减少。印迹细胞检查示：杯状细胞密度降低，细胞核质比增大，出现固缩核、蛇形染色质、细胞形态改变等现象。术后1月明显。研究结果说明小切口非超声乳化白内障联合人工晶体植入术影响泪膜功能，多数病例手术后泪膜的变化为暂时的、缓和的，随着药物的停用及时间的推移而逐渐恢复。其原因可能与下列因素有关：①术中的表面麻醉剂，表面麻醉药损伤了上皮微绒毛，泪膜难以附着在角膜表面；术后滴用抗炎眼液中含有防腐剂，氯化苯烷铵对眼表组织的毒性作用所致，可以直接损害对泪膜起主要作用的角膜上皮微绒毛，促使结膜下淋巴细胞向浆细胞转化聚集，使免疫基础上的炎症反应发生，也可作为半抗原在局部与上皮基底膜结合，诱发免疫炎性反应损害眼表角结膜组织[4]，致使泪液黏液蛋白层分泌不足。糖皮质激素滴眼液，会促进脂肪和蛋白质的分解，抑制其代谢合成的作用对脂质层和黏液层产生影响，会对泪膜稳定性产生一定破坏，导致BUT缩短，泪液分泌量下降。②术中角膜缘上皮细胞的机械性损伤、切口破坏角膜神经丛的完整性，导致瞬目异常，术中灌注液对眼表上皮细胞的冲洗均可导致角膜、结膜上皮细胞分裂增生的抑制[5]；术后球结膜的水肿以及结膜和角巩膜切口的存在影响眼表的规则性，手术后出现的角膜散光使角膜不能形成光滑的屈光面。影响泪膜中水化黏蛋白层对眼表上皮的黏附功能。③术中作以穹窿部为基底的球结膜瓣和角巩膜缘烧灼止血使得角膜缘部分干细胞和部分结膜的杯状细胞受到破坏，分泌的黏液量相应减少。为提高术后患者的生活质量，我们应该注意以下几点：①改进手术方式，术中尽量缩短手术时间，避免灯光对眼表的长时间刺激，尽量减少手术切口大小，减少烧灼止血的面积，术中尽量减轻对眼表上皮组织的机械性损伤，注意麻醉药量的使用，使用黏弹剂保护角膜上皮和角膜内皮，提高手术技巧。②术前术后应该选择对眼表上皮组织损伤较小的眼液，同时应尽量减少眼液的使用频率，适量的滴用人工泪液可增加眼表组织的黏度，减轻泪膜损伤和缓解眼部不适的干眼症状。

[1]林振德,李绍珍.小切口白内障手术[M].北京:人民卫生出版社,2002:1-2.

[2]朱志忠.实用眼表病学[M].北京:北京科学技术出版社,2004:136-139.

[3]赵堪兴,杨培增.眼科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:74-77.

[4]朱志忠.实用眼表病学[M].北京:北京科学技术出版社,2004:10-11.

[5]云波,钱进.白内障术后药物源性角膜病变临床分析[J].中国实用眼科杂志,2011,29(4):356-358.