妊娠高血压合并急性左心衰竭13例临床分析

苏冬云

妊娠高血压疾病是妊娠期特有的疾病，在我国的患病率为9.4%～10.4%。妊娠高血压疾病合并急性左心衰是妊娠晚期的常见合并症之一，在妊娠高血压疾病致死原因中占第二位[1]，若不及时抢救，将会严重危及母婴的健康与生命。现对我院2007年1月—2010年12月诊治的13例妊娠高血压合并急性左心衰患者临床资料回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 13例妊娠高血压合并急性左心衰患者，年龄19岁～42岁，平均28.5岁。初产妇5例，经产妇8例；最大孕周39＋4周，最小孕周34＋6周；其中双胎妊娠2例，上呼吸道感染2例，支原体肺炎1例，低蛋白血症5例，贫血3例，脂代谢紊乱2例，产后回心血量增加2例，应用“安宝”后心率增快诱发心衰1例。

1.2 诊断标准 既往无慢性高血压、肾脏病及心脏病史，本次妊娠并发妊娠高血压综合征，于妊娠晚期、分娩期或产后数日出现急性左心衰的临床表现。

1.2.1 妊娠高血压疾病诊断标准 参照乐杰《妇产科学》[2]。

1.2.2 心衰诊断标准 早期心衰：轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；休息时心率＞110次/min，呼吸频率＞20次/min；夜间常因胸闷而坐起呼吸或到窗口呼吸新鲜空气；肺底部出现少量持续性啰音，咳嗽后不消失。晚期心衰：出现发绀、端坐呼吸、咳泡沫样痰、颈静脉充盈怒张、双肺底持续湿啰音及肝大[3]。

1.3 临床表现 13例患者均有活动后胸闷、心悸、气急，夜间加重不能平卧，其中2例有咳粉红色泡沫痰。体检心脏叩诊心浊音界扩大，5例心尖部闻及Ⅱ级～Ⅲ级收缩期杂音，2例出现舒张期奔马律。患者水肿（＋＋～＋＋＋＋）。心电图均提示窦性心动过速，其中5例出现不同程度的ST及T波改变，尿蛋白（＋＋～＋＋＋＋），血浆白蛋白最高37.1 g/L，最低22.9 g/L，24 h尿蛋白定量最高8 965.2 mg/L，最低1 191 mg/L。眼底检查多见视网膜小动脉痉挛、视网膜水肿、絮状渗出或出血。

1.4 治疗方法 由心内科医师和妇产科医师共同制订治疗方案。患者取半坐位持续面罩给氧；减低心脏后负荷，首选硝酸甘油或硝普钠；减低心脏前负荷，速尿20 mg静脉推注，必要时可重复使用；强心剂，毛花苷－C（西地兰）0.4 mg静脉推注，2 h～4 h后可以重复使用。难以控制的心衰可用吗啡2 mg静脉注射或皮下注射，以抑制过度兴奋的呼吸中枢，扩张外周血管，减轻心脏前后负荷。地塞米松20 mg静脉注射，以维护细胞膜的稳定性，增强心肌的收缩力。其他治疗。

2 结 果

13例患者经积极治疗原发病，同时行强心、利尿、扩血管等对症治疗均抢救成功。

3 讨 论

妊娠高血压疾病系由全身小动脉痉挛，外周血管阻力增加，血管内皮细胞受损，红细胞比容和血液黏稠度增加，血浆容量减少所致，导致全身重要脏器血流灌注减少，心肌缺血缺氧，同时肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活，机体水钠潴留，以上因素使心脏前后负荷增加，导致心功能衰竭。任何原因导致孕产妇心脏前后负荷增加、血氧浓度降低、组织耗氧增加均可诱发严重妊娠高血压疾病患者发生心衰。该病多发生在妊娠晚期，病情发展迅速而凶险，严重威胁母婴生命，需尽早诊断和处理。妊娠高血压疾病合并左心衰的诱因有肺部感染、低蛋白血症、双胎妊娠、贫血、产前检查不正规，血压控制不良、产后输液过快导致回心血量骤增等多种原因所致，确诊后应由心内科和产科医师共同确立治疗方案，确保母婴安全。治疗措施：硝普钠和硝酸甘油是治疗妊娠高血压疾病合并左心衰的首选扩张血管药物；扩张血管降低心脏前后负荷是治疗心衰的重点。在解痉降压的基础上行强心利尿镇静治疗。增强心肌收缩：可用西地兰0.4 mg静脉注射，2 h～4 h后可重复使用；呋塞米（速尿）20 mg～40 mg静脉注射以减轻心脏前负荷，必要时可重复使用；吗啡有特殊拮抗肺水肿作用，但呼吸衰竭者禁用。为确保孕产妇安全，及时终止妊娠是治疗妊娠高血压疾病合并左心衰的关键，剖宫产对心功能影响较小，一般以剖宫产终止妊娠为佳[4]。妊娠高血压疾病合并心力衰竭的治疗中应慎用硫酸镁，因心衰时常伴肾功能损害，镁离子易蓄积中毒，且镁离子能抑制心肌收缩，中毒剂量可致心脏传导阻滞[5]。本资料10例患者在急性左心衰症状控制后行剖宫产术，1例患者由于病情较重，在控制心衰的同时行剖宫产术，2例患者术后回心血量增多所致者行强心利尿控制滴速症状缓解。妊娠高血压疾病患者输液时一定要控制滴速。妊娠期妇女孕期应定期行产前检查，加强孕期保健及孕产妇孕期健康教育，积极预防妊娠期高血压疾病合并急性左心衰的诱发因素，治疗原发病，将血压控制好，防止病情恶化，一旦发生心衰，要及时处理，保证母婴安全。

[1] 倪金苏.妊娠高血压疾病并发心衰的预防探讨[J].中国预防保健，2006，21（9）：1207.

[2] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：92－143.

[3] 陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：165－181.

[4] 黄荷风.高危妊娠[M].北京：人民军医出版社，2003：179－180.

[5] 冯泽蛟.14例妊娠高血压疾病合并急性左心衰的诊断及治疗[J].临床医学，2008，28（6）：71.