肺放线菌病2例及文献复习

陈爱凤 徐俭朴杭州市红十字会医院呼吸内科杭州310003

肺放线菌病是肺部慢性肉芽肿病变，衣氏放线菌（A.israelii）是感染的最常见病原体。近年来由于抗生素、激素、免疫抑制剂的大量应用，肺部放线菌病的报道有所增加。由于临床医生对肺放线菌病认识不足易致误诊、误治。我们通过分析我院经治的2例及以“肺放线菌病”为检索词检索到近20年国内文献报道的38例肺放线菌病患者的资料，以期提高对该病发病机制、临床表现、诊断及治疗的认识。

1 临床资料

病例1，患者男，40岁。因反复咳嗽、咳痰、低热1年，多次X 线胸片及肺部CT 显示右肺下叶炎症。经头孢类抗生素、莫西沙星等药物治疗后症状好转，但右下叶片状影吸收不明显。纤维支气管镜检查：右基底干新生物阻塞，右肺中叶及右下背支受累；右基底干新生物活检病理：少量支气管黏膜慢性炎症，另见炎性渗出物及可疑真菌；过碘酸-雪夫（PAS）染色，见大量真菌菌丝，末端呈球形膨大，考虑放线菌。给予青霉素640 万U，静脉滴注，每8h 1 次，环丙沙星针0.4g，静脉滴注，1天1次。1个月后复查肺部CT 示病变基本吸收，复查气管镜病变已基本吸收。继续以阿莫西林片0.5g，口服，1天3 次；环丙沙星片0.5g，口服，1天2 次。治疗3个月，随访半年未复发。

病例2，患者男，50岁。因咳嗽咳痰，痰中带血2个月，外院诊断为“肺脓肿”，经皮肺穿刺提示“肺部炎症，结核可能”，经抗痨治疗（具体方案不详），后又经“左氧氟沙星、头孢米诺”治疗3周，仍反复有痰中带血。入院后气管镜检查示：气管炎症性改变。肺CT：右上肺脓肿考虑；经皮肺穿刺示：小片组织多灶区淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，间质散在少量嗜酸性粒细胞浸润，另见游离黏液样组织伴少量中性粒细胞浸润，期间见少量真菌样菌丝，特殊染色PAS（+），抗酸染色阴性，考虑肺放线菌病。因经济原因，患者在明确诊断后回当地治疗，失访。

2 方 法

以“肺放线菌病”为检索词，对1989年—2011年国内文献报道的不同医院的病例资料进行汇总，共收集资料较为完整并最终经病理学确诊的肺放线菌病患者共40例。整理40例患者的临床表现、实验室检查结果、胸部CT和气管镜检查、肺组织活检结果、治疗方法等。

3 结果

3.1 临床表现 文献报道的40例肺放线菌病患者中，男31例，女9例，男女比例为3.4:1。主要临床表现包括发热17例，体温37.5℃～39.5℃，咳嗽38例，胸痛12例，咳黄脓痰12例，咯血9例。伴四肢关节痛1例。病程3天～2年，

3.2 实验室检查及辅助检查 ①实验室检查多数患者血白细胞总数和中性粒细胞增高、C反应蛋白中度升高。②影像学特征：肺部影像表现多样包括：块状影、球形病灶、片状影、占位性病变、空洞形成、胸膜病变、双肺多发结节、双侧胸膜多发结节等，以肺部块状阴影表现最常见，伴肺门纵隔淋巴结肿大，颈部淋巴结肿大。③病理学改变：表现为坏死性、化脓性组织炎性细胞如中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞浸润；部分为化脓性肉芽肿样改变，并可见硫磺颗粒及周围放射状排列的分支菌丝，末端呈棒状膨大，过碘酸-雪夫（PAS）染色团块无结构物阳性反应。④确诊手段：支气管镜确诊8例，胸壁肺活检11例，手术后确诊19例，痰颗粒样咳出物确诊1例，未说明1例。⑤最易被误诊的疾病：肺癌最多见，其次为肺结核、肺脓肿、肺炎、气管扩张、转移性肿瘤等。

3.3 治 疗 42例患者确诊后大部分用青霉素治疗，部分患者联用磺胺类药物，少数应用多烯环素或林可霉素，均治愈。

4 讨论

目前已知放线菌种类有30 多种，包括衣氏放线菌、牛氏放线菌、内氏放线菌、黏液放线菌和龋齿放线菌等，其中衣氏放线菌对人致病性较强[1]。该菌为革兰阳性厌氧菌或微需氧菌，生长缓慢，不产生孢子，菌丝细长盘绕成团，容易裂断成链状。成熟的菌丝较粗，有分支，周围出现典型的由放线菌菌体、坏死组织碎片、钙盐沉积构成的硫磺颗粒，颗粒边缘有膨大的小体，外观似棒锤状，呈放射状排列，故称“放线菌”。放线菌病是一种慢性化脓性肉芽肿性疾病，最常见的感染部位为颜面部占55%，腹部占20%，肺放线菌病相对罕见占15%[2]。男女比例为3:1，可发生于任何年龄，成人发病率高。

该病多罹患男性，可能与男性患者口腔卫生不良习惯及颜面部外伤的高发生率所导致的牙齿及面部疾病有关[3]。国外研究显示，肺放线菌的常见易感因素包括口腔卫生不良、酗酒、龋齿、侵入性操作、颜面部外伤感染、各种慢性消耗性疾病（糖尿病、神经及精神疾病、病毒性肝炎或非病毒性肝炎、营养不良、辐射、药瘾者、先天性或后天获得性免疫抑制疾病）等[1，4-7]，所有这些因素导致口咽部含有放线菌的分泌物误吸入气道，细菌移位导致疾病的发生。另有报导肺部有基础疾病如肺气肿、慢性支气管炎、支气管扩张者，发病率更高，但报导较少[1]。本组病例除1例有糖尿病，2例支气管扩张，1例肺癌术后，1例肺囊肿外，也有少数口腔卫生不良、醉酒及误吸的情况，与国外报道相似。

肺放线菌病缺乏典型的临床特征表现，易与结核、恶性肿瘤（白血病、淋巴瘤、实体性肿瘤）混淆。最常见的临床症状包括胸痛、咳嗽、发热、咳黄脓痰、咯血、消瘦等[8]。体格检查亦无特征性，除非疾病进展，窦道及瘘管形成排出黄脓色含硫磺颗粒分泌物等有助诊断。病程不同，影像表现也不同，急性期包括非节段性肺实变，慢性期表现为脓肿的形成。在肺CT上病变可表现为片状的肺泡实变或肿块，表现多样，其内可见空气征，可见病灶中心低密度区等。因此病变早期常被误认为肺炎，只有在经验性治疗效果不佳后才会考虑该病可能。本科经治2例无论临床特点或是影响像表现都不同，这与文献所描述的缺乏临床及影像特点相符。

肺放线菌病的早期诊断较困难。研究结果显示，仅有不到7%的肺放线菌病患者在初次住院时被确诊，而大多数患者是在随后出现继发感染时才被疑及该病，确诊前平均患病时间长达6个月[2]。临床诊断需符合以下几点[2]：①痰或BALF 中放线菌培养阳性；②感染组织的脓性分泌物中发现硫磺颗粒；③相关的临床表现及影像学特征；④敏感抗生素治疗有效。文献复习的40例中有19例是经手术病理确诊，8例经支气管镜检确诊，11例经皮肺穿刺活检确诊，仅1例经痰，1例经颈部淋巴结活检确诊，可见病理组织学检查是诊断该病的主要方法。

肺放线菌病主要的治疗原则是大剂量青霉素长疗程治疗。虽然存在个体差异，但通常情况下都要求青霉素每天18～24百万单位静脉注射2～6周，然后根据个体情况改口服6～12个月[2]。有条件时，应根据药物敏感试验选用抗生素，如与链霉素、四环素等联合使用，可能提高疗效。磺胺类药物可以单独使用，也可以与其它抗生素配合应用。但近年来因抗生素的广泛使用使得细菌耐药性增高，故不提倡单独使用。对青霉素过敏可选用四环素、克林霉素，孕妇可选用红霉素[2]。本研究中未有关于免疫缺陷患者的治疗方法，但有报道上述治疗方法同样适用。关于青霉素治疗不良反应未见报道，因治疗时间较长，是否考虑长效青霉素的使用亦未见报道，尚需要进一步研究。

综上所述，对反复发生同一部位及经抗感染治疗效果不佳的肺炎患者应详细询问病史，尽早行支气管镜检查，必要时经皮肺穿刺活检以明确诊断。肺放线菌病是较罕见的疾病，如果早期得到积极治疗，疾病痊愈可能性大，病死率低。因此，呼吸科医师应尽可能仔细分析疾病临床特征，结合影像改变、气管镜检查、病变活检等综合手段，缩短疾病诊断时间，减少并发症及手术的可能。

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