难治性哮喘患者血清肿瘤坏死因子α水平及其临床意义

童岳阳 冯月娟 李 旭 杭州师范大学附属医院呼吸内科 杭州310015

金美玲 复旦大学附属中山医院呼吸内科

难治性哮喘（difficult-to-treat-asthma，DTA）约占哮喘总数的5%，其急诊就诊率和住院率分别为轻中度哮喘的15倍和20倍，消耗了约80%与哮喘相关的医疗资源。2006年全球哮喘防治倡议（global initiative for asthma，GINA）[1]首次提出将经过第4级治疗仍未达到控制的哮喘诊断为DTA。肿瘤坏死因子α（TNF-α）在启动哮喘气道炎症并使其持续存在中起重要作用，与DTA密切相关，抗TNF-α治疗有望为DTA治疗带来新的前景。

1 临床资料

选取复旦大学附属中山医院门诊就诊的DTA患者30例为DTA组，男女各15例，年龄48～69岁，平均56.4岁；同期非DTA的哮喘患者28例为非DTA 组，男15例，女13例，年龄37～55岁，平均45.6岁。两组性别、年龄具可比性（P＞0.05）。

2 方 法

两组均按照GINA方案治疗12个月。记录研究对象起点、终点时的资料（包括治疗方案、FEV1、ACT评分等）。哮喘诊断以《支气管哮喘防治指南（2008）》[2]为标准；DTA 诊断以GINA 为标准，即接受GINA 第4级及以上方案治疗但仍未控制者归为DTA；哮喘控制水平分级以《支气管哮喘防治指南（2008）》[2]为标准；哮喘控制水平监测以哮喘控制测试（asthma control test，ACT）为标准。本研究定义20分及以上为良好控制，20分以下为未控制。在起点、终点采集静脉血，采用ELISA 法检测TNF-α：用抗人TNF-α单抗包被于酶标板上，标准品和样品中的人TNF-α 与单抗结合，加入生物素化的抗人TNF-α抗体，形成免疫复合物连接在板上，辣根过氧化物酶标记的Streptavidin 与生物素结合，加入酶底物OPD，出现黄色，加终止液硫酸，颜色变深，在492nm 处测OD 值，通过绘制标准曲线求出标本中TNF-α浓度。

统计学方法：应用SPSS16.0 统计软件，进行t 检验及相关分析，设定检验水准α=0.05。

3 结果

DTA组全部接受4级或4级以上方案治疗，至终点无降级治疗病例；非DTA组接受1～4级方案治疗，至终点共14例治疗方案完成降级，其中3例完全停止使用控制药物。DTA组起点及终点平均吸入糖皮质激素（Inhaled glucocorticoids，ICS）日用量均高于非DTA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。DTA 组起点及终点的FEV1 及ACT 评分均显著低于非DTA 组水平，差异有统计学意义（P＜0.05）；随访终点FEV1较起点无明显改善；随访终点ACT 评分较随访起点显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。在随访起点及终点，DTA组血清TNF-α水平与非DTA组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。两组终点的TNF-α水平均较起点下降。

4 讨论

目前认为DTA的原因有：患者存在慢性鼻窦炎等合并症，导致哮喘难以控制；或将支气管内肿瘤、声带功能不良等其他呼吸系统疾病误诊为支气管哮喘；治疗依从性不良、精神心理因素以及过敏源持续暴露等混杂因素；对糖皮质激素治疗无应答。有学者认为对糖皮质激素治疗无应答的哮喘才是真正的DTA[3]。气道重塑也是DTA 重要的发病机制之一。气道炎症持续存在导致气道重塑，气道阻塞不完全可逆，导致DTA 患者对ICS 为基础的方案治疗反应低下，FEV1改善不明显。但是我们观察到DTA患者终点ACT 评分较起点明显提高，如果以改善患者主观症状为治疗目的，ACT 评分可以作为DTA 患者疗效评估的指标。

表1 DTA组与非DTA组FEV1、ACT评分、TNF-α水平比较（）

表1 DTA组与非DTA组FEV1、ACT评分、TNF-α水平比较（）

注：与起点比较，*P＜0.05；与非DTA组比较，△P＜0.05

TNF-α是体内重要的炎症因子之一，主要由活化的巨噬细胞产生，参与免疫系统的多项重要功能。人们最早在1994年发现哮喘患者气道中存在TNF-α mRNA 及其蛋白产物，进而认为它与气道内炎症反应失调有关[4]。TNF-α的慢性刺激和大量释放可导致组织的免疫病理损伤，引起哮喘时气道高反应性，启动哮喘气道炎症并使其持续存在。TNF-α能够直接作用于气道的平滑肌细胞，通过改变细胞表面的钙通道，使气道平滑肌收缩功能失调，从而导致气道高反应性；它还可以削弱β受体兴奋剂的支气管平滑肌舒张作用[5]。TNF-α 能刺激内皮素从而加速气道平滑肌细胞增殖，同时刺激成纤维细胞及呼吸道平滑肌细胞分泌细胞外基质，引起气道重塑[6]；TNF-α还可以在气道局部募集中性粒细胞，通过上调TGF-α表达来促进成纤维细胞转化为成肌纤维母细胞，与DTA密切相关[7]。目前已知糖皮质激素受体（glucocorticoid receptor，GR）基因突变是激素抵抗的原因之一，TNF-α与IFN联合作用能使GR亚单位GRα/GRβ的比例发生改变[8]，提示TNF-α可能有诱导激素抵抗的功能。已有研究发现TNF-α在重症哮喘患者中显著升高[9]。本研究显示，DTA组血清TNF-α水平始终高于非DTA组，与文献报道一致，提示TNF-α是与DTA 密切相关的重要的细胞因子；研究显示DTA患者平均ICS日用量显著高于非DTA患者，然而FEV1 却没有得到明显改善，并且有相对频繁的急性加重，我们推测这可能与持续高水平TNF-α导致气道重塑、诱导激素抵抗有关。笔者认为应该在GINA 方案的基础上寻找更多的治疗DTA的方法。

可溶性TNF-α受体融合蛋白依那西普是较好的抗TNF-α药物。哮喘患者体内较高水平的TNF-α可导致某些调节性T 细胞功能缺陷，依那西普治疗后能使这些调节性T细胞功能恢复正常；动物实验证实，依那西普可抑制乙酰胆碱引起的气道高反应[11]。临床研究发现依那西普能降低哮喘患者的气道反应性，提高FEV1及PC20，改善患者生活质量[9]，研究者同时发现抗TNF-α治疗不改变痰液中的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，提示抗TNF-α药物可能主要通过气道平滑肌而不是干预炎症过程起作用。另一项小型的对照研究显示，依那希普治疗10 周（25mg，2次/周）可明显降低DTA 患者的总症状评分，改善PC20 以及FEV1[12]。针对TNF-α单克隆抗体英利昔单抗（infliximab）、戈利木单抗（golimumab）的研究也显现出一定的治疗效果，同时也出现了诸如诱发肿瘤等严重的不良后果[13-14]。因此目前抗TNF-α治疗应用于哮喘的效果并不乐观，在GINA方案的基础上联合抗TNF-α治疗应用于DTA的前景需要更多临床研究深入探讨。

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