卵巢早衰中西医诊治进展

张 伟 浙江省中西医结合医院生殖医学科 杭州310003

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指女性在40岁以前出现持续闭经和性器官萎缩，并伴有卵泡刺激素和黄体生成素升高，而雌激素降低的综合征。西医主要采用激素补充疗法、促排卵、免疫抑制疗法等治疗方法，但其长期应用的安全性、可接受性及疗效的有效性不令人满意。近年来，中医药在治疗卵巢早衰的临床研究方面比较活跃，且效果显著，综述如下。

1 病因病机

1.1 西医病因

1.1.1 遗传因素 研究发现，女性生育和卵巢功能的维持依赖于两条结构正常的X染色体，X染色体上的任何缺失都会引起卵巢功能衰竭。

1.1.2 自身免疫因素 临床发现，5%～30%的POF患者同时患有其他自身免疫性疾病，如桥本氏甲状腺炎、Addison 病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等，一般认为POF 是自身免疫性多腺体综合征的一部分。

1.1.3 先天性酶缺乏 如半乳糖-1-磷酸转尿苷酰酶缺陷和甾体激素17α-羟化酶缺陷。

1.1.4 促性腺激素及其受体异常 研究表明，促性腺激素FSH、LH 及其受体的传导缺陷可引起POF。患者有正常发育的卵泡，但对FSH、LH 甚至升高的FSH、LH不敏感，即“卵巢抵抗综合征”。

1.1.5 放化疗及手术损伤 化疗药物可破坏发育卵泡的最初成分，颗粒细胞和间质细胞，导致细胞毒性的卵巢功能损害，表现为原始卵泡停止发育、卵巢包膜增生、间质纤维化且随剂量的增加危险性也增大。放射线可破坏卵巢，使卵泡丧失、间质纤维化、玻璃样变及血管硬化，引起卵巢早衰的发生，其对卵巢功能的影响与患者的年龄和接受的剂量相关。40岁之前切除一侧或部分卵巢，造成的部分卵巢组织功能丧失可导致POF。

1.1.6 病毒感染 儿童期、青春期患病毒性腮腺炎性卵巢炎可致卵巢功能部分或全部丧失，严重的盆腔结核、淋菌性和化脓性盆腔炎等疾病也可引起卵巢损害，致卵巢功能丧失而发生POF。

1.1.7 环境因素 现已证实来源于橡胶制品、难燃物、杀虫剂、塑料制品、抗氧化剂代谢后的化学因素4-乙烯环己烯（VCH）能引起卵巢功能衰竭。

1.1.8 精神心理因素 如长期处于焦虑、忧郁、悲伤、愤怒、恐俱等负性情绪，不但在下丘脑水平影响垂体-卵巢轴，还可能直接影响卵巢功能，其与β-内啡肽（β-EP）关系密切。

1.2 中医病因病机 卵巢早衰在中医古籍中并无明确记载，根据其临床表现，可归属“闭经”、“不孕”、“血枯”、“血隔”、“绝经前后诸证”、“年未老经水断”等病症范畴。《内经》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时而下；……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。《医学正传·妇人科》载：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”月经的生理活动，其主导在肾，调节在天癸，约束在冲任，藏泻在胞宫，所以说其根在肾。朱玲等［1］认为，肾气不足、肾精亏耗是该病发病的基本病机，除此之外，气血虚弱是该病发病的重要病机。肾虚血亏血瘀，虚实夹杂而以肾虚为主导，血虚为基础，虚为本，实为标，虚多实少，形成了卵巢早衰的病机特点。沈慰等［2］认为，肾中精气亏虚是该病的根本，而肝失疏泄，脾失运化与其有密切关系。高慧等［3］认为，卵巢早衰闭经多责之于肾气、天癸、冲任的失衡，证属虚证。何赛萍［4］认为卵巢早衰整个过程可以用“郁是起病之因，瘀是主要环节，虚实挟杂是最终结果”概而论之。

2 诊断标准

目前公认的诊断标准：妇女在40岁以前，除外妊娠，出现至少4个月以上的闭经，并有2 次或以上血清FSH＞40U/L（两次检查间隔1个月以上），雌二醇水平＜73.2pmol/L，即可诊断卵巢早衰。

3 治 疗

3.1 西医治疗 现代治疗方面主要为恢复、保存、替代卵巢功能，迄今为止还没有确切有效的方法能恢复卵巢的功能。常用的治法有激素替代疗法（HRT），诱导排卵，辅助赠卵技术，自体或异体卵巢移植技术，免疫疗法，基因疗法。对不希望生育的POF患者，一般采用激素替代治疗（HRT）；对于有生育要求的POF患者，治疗则复杂的多，其目的为诱导生育功能。

3.1.1 激素替代疗法（hormonereplacementtherapy，HRT）POF患者体内雌激素水平低，由此导致一系列围绝经期综合征症状，如潮热、易怒、排尿困难、阴道干涩等，激素替代疗法有助于控制这些症状。此外，研究也证实，POF患者激素替代治疗能降低发生心血管疾病、骨质疏松及阿尔茨海默病的风险［5］。激素替代治疗的剂量尽可能与生理剂量接近，且至少应持续至平均绝经年龄。雌激素是激素替代治疗的首选药物。为保护子宫内膜，降低子宫内膜癌的发病率，必须同时使用孕激素。因周期序贯疗法每月有撤退性出血，年轻患者更易接受这种方案。但有部分患者愿意使用连续联合方案。一般来说，在末次月经1年以后才建议使用连续联合方案。在激素替代治疗的同时加用钙剂（1 000～1 500mg/d）及维生素D（400～800mg/d）能更好地预防骨质疏松的发生。激素替代治疗可能会增加血栓及乳腺癌的发病率，但这一结论是否也适用于POF 患者有待进一步的研究证实。

3.1.2 诱导排卵 对有生育要求的卵巢早衰患者，应进行促排卵治疗，包括雌、孕激素补充治疗、促性腺激素释放激素类似物治疗以及促性腺激素治疗。高水平的促性腺激素可导致自身受体量下降，故给予外源性促腺激素释放激素激动剂（GnR-a）抑制内源性促性腺激素FSH 至绝经前水平，促使卵泡生长同步化。当停药使抑制撤除时，快速升高的FSH 水平可刺激卵泡发育而排卵。

3.1.3 辅助赠卵、自体或异体卵巢移植技术 赠卵技术已成为POF患者和其他缺乏正常卵子妇女获得妊娠的首选方案。张波等［6］应用赠卵与激素替代治疗1例卵巢早衰获成功分娩。随着免疫移植学、卵巢组织冻存技术的发展，卵巢组织的移植技术将可能成为恢复女性生殖能力和内分泌功能的最佳有效途径。但就目前发展状况看，最主要的问题是选择最佳移植时间和移植部位，尽快恢复移植物血供以减少缺血缺氧对卵巢组织的损伤，提高移植卵巢的存活率。Silber 等［7］报道1例卵巢移植后，月经恢复正常，并成功孕育1个健康的孩子。

3.1.4 免疫抑制剂治疗 对于自身免疫引起的POF或卵巢活检周围有淋巴细胞和浆细胞浸润者，有报道用强的松治疗，使月经恢复者［8］。有学者研究应用激素替代加糖皮质激素治疗，结果表明其疗效优于单用雌、孕激素治疗组（P＜0.05）［9］。提示糖皮质激素治疗POF有一定效果。

3.1.5 基因治疗 基因检测家族高发人群，如果尚未发生早衰而发现相关基因缺陷者，建议可以采取尽快妊娠，或者收集卵子并低温保存［10］。

3.1.6 心理治疗 POF是一类对于生存质量存在较重影响的身心疾病，POF患者存在不同程度的焦虑、抑郁、愤怒、自尊心降低与性欲低下等诸多心理卫生问题。因此，应指导患者正确认识疾病，针对不同年龄及不同需求的患者制定一个明确的治疗方案，并取得家属的关心和对治疗的配合，尽早采用有效的治疗措施。

3.2 中医治疗

3.2.1 辨证论治 临床上被确诊为卵巢早衰后，即可以进行中医辨证论治。孙平等［11］辨证治疗卵巢早衰9例，其中肝肾阴虚6例，方用自拟调肝补肾通经丸；肝郁脾虚3例，方用抑脾疏肝通经丸，结果总有效率77.8%。杨利侠［12］认为该病可分为肝肾阴虚型、肾虚肝郁型与心肾不交型。肝肾阴虚型以归肾丸加减；肾虚肝郁型用六味地黄丸合逍遥丸加减；心肾不交型用归肾丸合黄连阿胶汤加减。王翠平［13］根据不同的临床症状将此病分为三型：肝肾阴虚型治以左归饮加味以滋阴补肾、养肝清热；脾肾阳虚型治以右归丸合二仙汤加减以益肾填精、温阳健脾；肝气郁结型治以逍遥散加味以疏肝理气、活血健脾。魏智慧等［14］认为，该病治疗应主要从肾论治，补肾疏肝联合应用，分为肾阳虚、肝肾阴虚、肾虚肝郁、痰湿阻滞四型。

3.2.2 治则治法 王慧民等［15］研究表明，补肾活血法能改善自身免疫性卵巢早衰患者临床症状、降低血FSH、LH水平，增加血E2浓度，改善其免疫失衡状况。高翠霞［16］采用补肾活血、疏肝健脾法治疗卵巢早衰38例，总有效率94.7%。沈碧琼等［17］以补肾健脾法治疗卵巢早衰20例，治疗后患者的临床症状改善有效率达100%，月经复潮率达80%。张新颖等［18］采用滋阴补肾填精法治疗卵巢功能低下52例，疗效显著。王利平［19］采用补肾祛瘀法治疗卵巢功能早衰48例，取得满意疗效。罗颂平教授主张辨病与辨证相结合，治以滋肾养血为主，佐以疏肝、活血。

综上所述，中医常见治法可归纳为：补肾养阴、补肾填精、补肾疏肝、补肾健脾、补肾活血四种。

3.2.3 中药人工周期疗法 目前临床上多用四期疗法和三补一攻法进行人工周期治疗。四期疗法是将月经周期分为经后期、经间期、经前期、经期，按不同时期不同的生理特点进行治疗。三补一攻法是指根据月经周期蓄满而溢的生理特点，治疗上采用先补后攻的方法先以滋阴养血，待阴血冲脉盈满后再攻逐通利，通过用药而建立人工周期。

3.2.4 单方验方 宁艳等［20］以补肾益冲丸治疗肾虚型卵巢早衰患者30例，治疗组抗卵巢抗体阳性转阴率明显高于人工周期替代治疗组。王令军［21］以二仙汤合知柏地黄汤加减治疗卵巢早衰患者36例，取得满意疗效。梁卓等［22］研究指出抗衰复巢汤对改善卵巢早衰患者血清激素水平和临床低雌激素症状均有明显作用，可以调节卵巢功能。韩连玉等［23］用抗卵衰冲剂治疗卵巢早衰患者45例，血清抗卵巢抗体转阴率达86.67%。单小兰［24］以紫河车胶囊为主治疗卵巢早衰35例，总有效率88.57%。此外，尚有归肾丸、二仙汤、加减苁蓉菟丝子丸、固阴煎、补肾养血汤、护卵汤等方剂治疗卵巢早衰的案例报道。

3.2.5 联合治疗 陈益昀等［25］采用艾灸结合中药滋肾健脾、疏肝解郁、调理冲任治疗卵巢功能早衰38例，总有效率89.5%。冯晓军等［26］研究指出电针联合盆底肌按摩可以从整体上调整卵巢早衰患者内分泌，改善卵巢局部血流状况，从而改善患者临床症状。谢芸等［27］应用盆腔八针联合耳穴压豆治疗卵巢早衰34例，效果满意。黎志远等［28］运用疏肝化瘀益气补肾法联合热敏灸治疗卵巢早衰62例，疗效显著。

4 结语

卵巢早衰从内分泌学上属于妇女提前进入围绝经期，西医对该病的治疗主要是激素治疗，难以收到很好的远期效果。长期服用HRT 药物的妇女患中风、心脏病、下肢静脉栓塞、肺部栓塞的几率成倍增加，特别是增加了患乳腺癌、子宫内膜癌的危险性。对POF导致的不孕症多运用促排卵治疗，以及赠卵人工受精与胚胎移植，前者存在一定的不良反应，后者花费较大，难以普及应用。中医从整体出发，辨证论治，中药人工周期、单方验方、成药、针灸治疗等取得较满意疗效，尤其在辨证论治治疗中，中药治疗具有一定的优势和发展前景。但是，目前对于卵巢早衰中医药治疗的研究，还处于初步阶段，尚有待严谨科学的临床和实验研究进一步探讨其治疗机制。

［1］朱玲，罗颂平.卵巢早衰的病因病机及其证治［J］.中医药学刊，2003，21（1）:143-144.

［2］沈慰，俞超芹.从肾论治卵巢早衰［J］.中西医结合学报，2006，4（6）:653-656.

［3］高慧，杨涓，李巧芬，等.中医学对卵巢早衰病因病机的认识［J］.甘肃中医，2007，20（8）:47-48.

［4］何赛萍.卵巢早衰从瘀论治探讨［J］.浙江中医杂志，2007，42（6）:345-346.

［5］Sherwin BB.Estrogen and cognitive aging inwomen［J］.Neuroscience，2006，138（3）:1021-1026.

［6］张波，方伟芬，刘茵.应用赠卵与激素替代治疗卵巢早衰获成功分娩1例报告［J］.医学文选，2002，21（6）:821.

［7］Silber SJ，Lenahan KM，Levine DJ，et al.Ovarian transplantation between monozygotic twins discordant for prefilature ovarian failure［J］.N Engl J Med，2005，353（1）:58.

［8］周华，赵春梅.中西医治疗卵巢早衰临床研究述略［J］.中医药学刊，2004，22（5）:903－921.

［9］党小红.雌激素加糖皮质激素治疗卵巢早衰的疗效［J］.山东医药，2004，44（9）:30.

［10］Beck-Pccoz P，Persani L.Premature ovarian failure［J］.Orphanet J Rare Dis，2006，1:9.

［11］孙平，王建春.辨证治疗卵巢早衰［J］.山东中医杂志，2010，29（5）:316.

［12］杨利侠.卵巢早衰的中医药证治思路与方法［J］.四川中医，2005，23（8）:11-12.

［13］王翠平.辨证分型治疗卵巢早衰40例［J］.新中医，2008，40（3）:86-87.

［14］魏智慧，邓琳文，曹旭升，等.浅议从肾论治卵巢早衰［J］.甘肃中医，2007，20（9）:39-40.

［15］王慧民，朱雪梨，胡丽莎，等.补肾活血法对卵巢早衰免疫因素干预的临床观察［J］.江西医药，2010，45（12）:1172-1174.

［16］高翠霞.补肾活血、疏肝健脾法治疗卵巢早衰38例［J］.河南中医，2010，30（11）:1098-1099.

［17］沈碧琼，苏晓梅.补肾健脾法治疗卵巢早衰20例临床观察［J］.四川中医，2009，27（7）:84-85.

［18］张新颖，武文鹏，张传慧.滋阴补肾填精法治疗卵巢功能低下52例临床观察［J］.中医药信息，2011，28（1）:71-73.

［19］王利平.补肾祛瘀法治疗卵巢功能早衰48例［J］.陕西中医，2010，31（3）:264-265.

［20］宁艳，林琼霞，单志群，等.补肾益冲丸治疗肾虚型卵巢早衰患者的临床观察例［J］.河北医学，2010，16（2）：129-132.

［21］王令军.二仙汤合知柏地黄汤治疗卵巢早衰临床观察［N］.中医学报，2010-5-25（3）.

［22］梁卓，王昕，刘宇新.抗衰复巢汤治疗卵巢早衰临床观察［J］.辽宁中医杂志，2010，37（10）：1978-1979.

［23］韩连玉，张涛，祝佩芹，等.抗卵衰冲剂治疗卵巢早衰患者抗卵巢抗体阳性45例疗效观察［J］.河北中医，2010，32（4）：515-516.

［24］单小兰.紫河车胶囊为主治疗卵巢早衰35例临床观察［J］.浙江中医杂志，2010，45（7）：508.

［25］陈益昀，陈培峰，杨静，等.艾灸结合中药治疗卵巢功能早衰临床观察［J］.山西中医，2010，26（5）：29-30.

［26］冯晓军，孙伟，王力.电针联合盆底肌按摩治疗卵巢早衰疗效观察［N］.山东中医药大学学报，2011，1：35（1）.

［27］谢芸，辜孔进.盆腔八针联合耳穴压豆治疗卵巢早衰34例临床观察［J］.山东医药，2010，50（31）：108.

［28］黎志远，杨贤海，李天春，等.疏肝化瘀益气补肾法联合热敏灸治疗卵巢早衰62例临床观察［J］.四川中医，2010，28（12）：86-88.