王氏逐瘀三方在不孕症治疗中的应用

华宙佳 浙江中医药大学第二临床医学院 杭州310053丁彩飞 浙江省中西医结合医院

不孕症是妇科临床中常见疾病之一。女子经、孕、产过程均可参杂瘀血停滞的现象，故血瘀是妇产科疾病常见的病机。血瘀的成因，包括：气滞血瘀、寒凝血瘀、热灼血瘀、气虚血瘀等。中医认为，“气行则血行,气滞则血瘀”，故行气活血是治疗血瘀证的主要方法之一,其代表方剂首推王清任的三个逐瘀汤——血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤。原著中虽未明确指出此三方是否均适用于不孕症的治疗，但因其都能活血逐瘀，又各有侧重，后世将其辨证与辨病相结合地应用于治疗各类不孕症，颇有成效，现将其临床应用情况总结如下。

1 血府逐瘀汤

1.1 原方概述 王清任“立血府逐瘀汤，治胸中血府瘀血之证”,全方由当归三钱，生地黄三钱，桃仁四钱（研泥），红花三钱，枳壳两钱，赤芍两钱，柴胡一钱，甘草两钱，桔梗一钱半，川芎一钱半，牛膝三钱组成。此方乃桃红四物汤合四逆散加减化裁而成，体现了养血、活血、理气三者的统一,升降协调,配伍严谨。书中罗列该方所治症目达19 种之多,包括：头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸后下、心里热、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、肝气病、干呕、夜发一阵热等，但究其病机根本均为血行不畅。由于妇人的生理特点致使其病理上易引起气滞血瘀之证,根据中医辨证论治的原则认为血府逐瘀汤在妇科临床上具有一定的应用空间。

1.2 临床应用 因为输卵管不通或虽通但功能障碍，影响精、卵结合或受精卵运输而导致的不孕症，约占女性不孕症总数的40%，且有逐年上升趋势［1］。治疗上需复通输卵管,恢复其蠕动功能。中医虽无输卵管阻塞或炎性不孕的记载,但根据其临床特点可散见于“癥瘕”、“妇人腹痛”、“无子”、“断绪”等病证中。究其病因多认为经期、产后正值血室开放，胞脉空虚之时，或素体虚热、或卫生不洁、或房事不节，邪毒乘机内侵，若治疗不及，邪毒损伤冲任与胞脉气血搏结成瘀，瘀热湿毒蕴结日久，导致胞脉闭阻不通，因此血瘀气滞是输卵管阻塞性不孕的主要病机。纵览近10年内血府逐瘀汤在不孕症中的应用以治疗输卵管原因导致的不孕最为多见。潘兴成［2］按气滞血瘀、冲任瘀阻的病机立论，运用王氏血府逐瘀汤加减治疗输卵管阻塞性不孕症27例，每月经净3天后开始服药，连服7 剂为1个疗程，持续到怀孕为止，治疗后一年内妊娠24例。药理研究表明，血府逐瘀汤具有扩张微血管，增加血流速度和组织灌流量，降低血小板聚集率，改善血脂代谢，调节机体免疫力等作用［3］，能够促进炎性病症的消退及增生性病变的软化和吸收，最终起到治疗和预防输卵管瘀阻、粘连，提高输卵管通畅度恢复其拾卵和蠕动功能的作用［4］。戴奎歆等［5］应用血府逐瘀胶囊治疗输卵管梗阻200例，总有效率达88.5%。

1.3 应用体会 血府逐瘀汤养血活血而不伤血，疏肝理气而不耗气,我们在临床上对于子宫输卵管造影显示输卵管梗阻或欠通畅的，以及子宫多发肌瘤或单发肌瘤较大影响宫腔，瘀阻较甚的患者，用该方配伍水蛭、三棱、莪术进行治疗，以加强活血化瘀的功能；此外，对于排卵障碍性不孕症，尤其是成熟卵泡不能排出者，亦可从瘀论治。瘀血内阻则气不得通，体内气机运行不畅，鼓动无力，使成熟的卵泡不易从卵巢表面的包膜中破裂出来。对于此类患者，临床上以该方加理气、化痰、化瘀药物，如绿梅花、制香附、皂角刺、穿山甲等，加强行气活血之力以促排卵，颇具疗效。

2 膈下逐瘀汤

2.1 原方概述 膈下逐瘀汤原方“治肚腹血瘀之证”，包括膈膜以下、上腹部瘀血积块，小儿痞块及肾泻、久泻等病。该方以桃仁三钱（研泥）、红花三钱、川芎二钱、赤芍二钱、当归三钱、甘草三钱为底方，加上香附一钱半、乌药二钱、延胡索一钱、枳壳一钱半、五灵脂二钱（炒）、丹皮二钱等，在活血祛瘀的基础上，增强疏肝行气止痛的作用，对于肝郁气滞之两胁及腹部胀痛有块，瘀血内阻的病症有确切疗效。

2.2 临床应用 子宫内膜异位症可引起盆腔结构破坏，卵巢功能异常，宫腔及腹腔微环境异常而影响生育，该类患者不孕率约为正常妇女的20 倍［1］。一般认为，肿块由局部缺血，循环障碍，组织瘀血、水肿、增生及变性等形成，应用活血化瘀药物能扩张血管，改善微循环，降低前列腺素浓度，对于疼痛的缓解及肿块的消除均有确切疗效。弭阳等［6］用膈下逐瘀汤加减治疗子宫内膜异位症不孕124例，平均疗程90天，总有效率92.7%。丁亮莲等［7］采用该方联合西药达那唑治疗子宫内膜异位症患者40例，6个月为1个疗程，结果总有效率95.0%，明显优于达那唑组（P＜0.05）。

对于输卵管阻塞不通的病症亦可应用膈下逐瘀汤进行治疗。王忠［8］以该方加软坚散结的浙贝、海藻、昆布等为基础方，并按热蕴血瘀、肾虚血瘀、寒凝血瘀随证加减，治疗子宫输卵管碘油造影证实为输卵管不通的患者20例，其中2年内成功妊娠11例，5例未孕但再次造影显示输卵管已通。

2.3 应用体会 膈下逐瘀汤在活血化瘀之余，侧重理气止痛，故对于气滞血瘀之痛症，如子宫内膜异位症、子宫腺肌病等的疗效较好。急性期的盆腔或输卵管炎症多有红肿热痛的表现，治疗上多以清热解毒，凉血化瘀法为主，而慢性期或后遗症期因为疾病日久不愈正气不足，则均具有实证或虚实夹杂病证的临床表现。《内经》云：“血实者宜决之”、“结者散之”、“虚者宜补之”，故临床上常以本方配合黄芪、党参、白术、山药等，扶正培元，鼓舞元气，以助消癥化瘀之力，疗效确切。

3 少腹逐瘀汤

3.1 原方概述 少腹逐瘀汤由小茴香七粒（炒）、干姜二分（炒）、延胡索一钱、没药二钱（炒）、当归三钱、川芎二钱、官桂一钱、赤芍二钱、蒲黄三钱（生）、五灵脂二钱（炒）组成。原方主治少腹积块，或胀满，月经不调，崩漏，赤白带下等。又曰，“此方种子入神，每经初见之日吃起，一连吃五付，不过四月必成胎……此方去疾、种子、安胎、尽善尽美，真良善方也。”诚如王氏所言，少腹逐瘀汤对各类妇科疾病，如冲任虚寒、瘀血内阻的痛经，慢性盆腔炎、肿瘤，寒滞血凝的不孕症等，均有良好疗效。

3.2 临床应用 俗有“十不孕，九病经”之说。不孕症与月经不调关系密切，调准月经能提高受孕几率。对于婚后多年无嗣，调治无效者，临床上多从“瘀”证出发。张兆云［9］治疗女性不孕症常以少腹逐瘀汤为基础，结合患者体质，加入补肾填精、渗湿化痰、化瘀散结、疏肝理气等药物，使络通瘀散，精血寻其常道，血海充盈，任脉得养，故能妊而有子。连建伟［10］认为“宿血积于胞中，新血自不能成孕”，故予辨证论治，偏寒者，须温经散寒以化瘀，用少腹逐瘀汤，加炮山甲、青皮等；寒甚者，佐以艾叶、砂仁、淡吴萸等；偏热者须清热凉血以散瘀，用连氏经验方二丹桃红四物汤（四物汤加桃仁、红花、丹皮、丹参）；有癥瘕者，合用桂枝茯苓丸，或下瘀血汤，临床疗效可靠。

卵巢功能低下是由于卵巢自身机能障碍而造成的卵泡发育不良。中医将其归属为“月经不调”，“不孕症”。刘春霞［11］对于该类不孕症患者，辨证分组为：肾阴虚18例方用六味地黄汤和五子衍宗丸加减，脾肾阳虚25例方用归脾汤和右归丸加减，肝郁气滞27例方用丹栀逍遥散加减，寒凝血瘀36例方用少腹逐瘀汤加减，疗程为4 周，连续用药4～6个疗程。结果3个证型70例病例经治疗总有效率达94.4%。

临床上对于输卵管阻塞性不孕，卞文伟［12］采用少腹逐瘀汤加减口服1天1剂，配合α-糜蛋白酶肌肉注射，疗程2个月，100例患者中治愈48例，有效40例，总有效率88.0%。除了口服中药外，也有用少腹逐瘀汤煎剂保留灌肠的相关报道。侯灵彤等［13］，对16例输卵管妊娠保守治疗后有生育要求的患者予38℃少腹逐瘀汤水煎剂60～100mL，每晚睡前保留灌肛，1个疗程20天，经期停用，连续2个疗程。复行超声监测下氧化氢溶液输卵管通液术检查，显效13例。

3.3 应用体会 药理研究表明，少腹逐瘀汤有活血化瘀、消肿散结的作用，可扩张盆腔血管、加快盆腔血液循环速度，使药物直接弥散到盆腔组织内，加快阻塞输卵管炎症的消退，帮助其恢复通畅。临床报道，将该方水煎剂加热至38℃左右保留灌肛治疗慢性盆腔炎，疗效比口服更好［13］。我们在临床实践中亦发现，宫、腹腔镜手术后继续予中药水煎剂保留灌肠可以改善盆腔内环境，对于预防再次粘连及提高术后妊娠率疗效显著。

4 小 结

血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤三方行血分瘀滞，解气散郁结，活血不耗血，祛瘀而生新。对于辨证分型为湿热瘀结、肾虚血瘀、寒湿凝滞的不孕症，可分别以血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤辨证治疗，并在原方基础上随证加减：①湿热瘀结者，加红藤、败酱草、忍冬藤、黄柏、蒲公英等；②肾虚血瘀者，加菟丝子、女贞子、仙茅、仙灵脾、山萸肉、杜仲、狗脊等；③寒湿凝滞者，加小茴香、干姜、吴茱萸、肉桂、附子等；④对各证型中瘀结较甚者，可加软坚散结之品，如浙贝、海藻、昆布、夏枯草、牡蛎、穿山甲等。灵活应用经典方剂，合理扩大其应用范围，按照“异病同治”的原则，尊古而不泥古，辨明病机，视其病情，随症加减。既符合“治病求本”的旨意，又体现了“辨证论治”的思想。

［1］金志春.实用不孕不育诊断与治疗技术［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2009：263.

［2］潘兴成.血府逐瘀汤治疗输卵管阻塞性不孕27例［J］.四川中医，2002，20（6）:56.

［3］郭淑芹.血府逐瘀口服液研制应用概述［J］.吉林中医药，2005，25（1）：61.

［4］罗亦戎.血府逐瘀汤及中药穴位埋线法对输卵管吻合术后复孕的观察［J］.中西医结合杂志，1999，11（9）:569.

［5］戴奎歆，柳丽，栾琳琳.血府逐瘀胶囊治疗输卵管梗阻200例临床观察［J］.中国乡村医药杂志，2004，11（6）：44.

［6］弭阳，弭超，弭峰.膈下逐瘀汤治疗子宫内膜异位症不孕124例［J］.山西中医，2004，20（4）:47.

［7］丁亮莲，雷磊.膈下逐瘀汤口服治疗子宫内膜异位症的临床观察［J］.中医药导报，2010，16（5）:56-57.

［8］王忠.膈下逐瘀汤加减治愈输卵管阻塞不通16例［J］.基层医学论坛，2008，12（5）:449-450.

［9］施展，何庆勇，张兆云.张兆云运用夫妇同治法治疗不孕不育的经验［J］.辽宁中医杂志，2008，35（5）:668-669.

［10］毛军民.连建伟治疗女性不孕证经验介绍［J］.浙江中西医结合杂志，2008，18（12）:727-728.

［11］刘春霞，罗普树.辨证治疗卵巢功能低下所致女性不孕的临床观察［J］.吉林中药，2007，27（5）:29-30.

［12］卞文伟，王静.中西医结合治疗输卵管阻塞性不孕症100例［J］.江苏中医药，2003，24（11）:36.

［13］侯灵彤，张宇新，杜焕青.输卵管妊娠保守治疗后中药恢复输卵管功能疗效分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2005，8（12）:1321-1322.