开胸手术后连续胸椎旁神经阻滞止痛患者的护理

罗明丽，李小华

(三门峡市中心医院心胸外科，河南三门峡472000)

开胸手术由于切口创伤大、肋间肌肉和韧带的拉伤以及胸腔引流管刺激胸膜等因素，术后患者常感到明显疼痛。研究［1］表明患者的疼痛程度是体表手术的4倍。术后疼痛直接影响呼吸运动和咳嗽排痰，严重者引起肺炎、肺不张，而且疼痛刺激可导致患者的一系列内源性递质和活性物质紊乱，进而引发心率增快、血压升高、心肌缺血等［2］。2005年3月至2011年3月我科连续开展连续胸椎旁神经阻滞治疗开胸术后疼痛，取得一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组96例术后应用连续胸椎旁神经阻滞的患者，其中男性69例，女性27例;年龄34～79岁，中位年龄58岁;食管及贲门癌患者56例，食管裂孔疝2例，贲门失弛缓症1例，肺癌及肺部良性占位31例，气胸合并肺大泡4例，支气管扩张2例;切口部位左开胸59例，右开胸37例。

1.2 治疗方法 胸椎旁神经阻滞是在关胸前进行的，操作者直视下在切口下2～3个肋间的胸椎旁，刀尖沿肋骨上缘切开一长约2 mm的小口达壁层胸膜外，而后置入硬膜外导管或输尿管导管(可以在管壁上刺数个侧孔)，置入长度约10 cm。导管随胸管一并引出，注意外管口的保护。分别于关胸时及关胸后6～8 h从导管注入稀释的利多卡因和布比卡因10 mL，2药的质量分数分别为0.67%、0.25%。连续硬膜外自控镇痛泵(PCEA)的配置如下:每100 mL含布比卡因15 mg，吗啡 10 mg，氟哌利多5 mg;而静脉自控镇痛(PCIA)的配置为:每100 mL含芬太尼1 mg，氟哌利多5 mg［3］。

1.3 判定标准 根据视觉模拟量表(VAS)对术后疼痛进行评级［2］。该方法采用1条10 cm长的尺，标有0～10的刻度。0代表无痛，10代表最剧烈疼痛。让患者在尺子上标出自己疼痛的相应位置，该部位的数值即为患者的疼痛评分。0级:无痛;1～2级:偶有轻微疼痛;3～4级:经常有轻微疼痛;5～6级:偶有轻微疼痛，但可忍受;7～8级:经常有明显疼痛，但可忍受;9～10级:经常出现明显疼痛，且难以忍受，需注射止痛药物。疼痛程度评估均在患者完全清醒的情况下进行。

1.4 观察指标 患者完全清醒，安静时和咳嗽时2种情况下，分别在术后4、8、24、48 h进行，之前4 h不使用止痛和镇静药物;并分别记录上述时间点患者的血氧饱和度(均为鼻导管吸氧3～5 L·min－1)、术后48 h应用盐酸哌替啶的次数及有无呼吸困难、肺炎、肺不张等并发症。

2 结果

胸椎旁神经阻滞的镇痛效果与PCEA接近，均优于PCIA。术后不同时间的血氧饱和度变化及恶心、头晕等全系统并发症情况不明显。

3 护理

术后应定时巡视病房，每6～8 h从留置导管外口注入止痛药物，并注意观察患者的止痛效果。经常与患者沟通，评估患者的疼痛程度，同时协助患者有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅，减少或防止肺部并发症的发生。

连续胸椎旁神经阻滞止痛是利用麻醉药品注入肋间，阻滞肋间神经及局部组织。因此，在注入麻醉药液后，患者会出现切口周围约15 cm的区域感觉迟钝或麻木。护士应向患者及家属做好宣教、解释工作。告知患者及家属麻木或迟钝感觉会在6～8 h后逐渐消失，重复给药可能还会出现。停止用药后消失。在用药期间应注意局部皮肤的保护，避免烫伤及冻伤。

转变护士对疼痛的观念，提高护士准确评估疼痛的技能。术后疼痛和机体对创伤的过度应激反应是影响患者康复的重要因素［4］。免于疼痛是患者的权利，因此术后镇痛作为一种调控手段显得十分必要。护士要转变以往疼痛只有在患者无法忍受时才需处理的观念，掌握疼痛评估的方法，从患者的反应、表情、体位、活动、呼吸咳嗽情况、血压、心率等方面做出全面的评估，确保疼痛评估及时、准确、客观，并采取相应措施，以缓解患者的疼痛。

加强患者疼痛相关知识的宣教，提高患者对疼痛控制的认知度。多数患者认为术后疼痛是疾病的自然过程，术后使用止痛药物或采用其他止痛措施会造成麻醉药物成瘾和影响术后疾病恢复。因此相当一部分患者不能或不肯正确评估术后疼痛［5］。护士有责任和义务让患者明白:免于疼痛是患者的权利，术后疼痛会影响疾病恢复，小剂量、短时间应用止痛药物不会引起成瘾性，使患者正确认识疼痛、评估疼痛，进而配合治疗。

4 讨论

胸外科手术的术后疼痛发生率居外科之首，其原因大多为手术切口、肋骨和胸骨的破坏、术中撑开器对胸壁肋间肌肉和神经等的压迫及引流管的刺激等，这些伤害性刺激的传导也多而复杂。胸外科手术对患者呼吸和循环系统的影响较大，强烈的疼痛刺激更易引起与之相关的并发症，严重者甚至危及患者生命。因此，有效控制术后疼痛对降低术后并发症发生率及改善患者预后有重要意义。

目前，常用的镇痛方法中，注射盐酸哌替啶等药物的方法有效，但维持时间短，反复应用容易上瘾，且有呼吸抑制、影响患者排痰等毒副反应。连续硬膜外镇痛泵因其应用方便、疗效确切、可控性强等优点而被广泛采用，但由于该方法主要使用阿片类止痛药物，因此，患者易出现恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留等症状，且高龄患者可出现精神症状，操作复杂且具有一定的风险，价格也相对较高。自1905年椎旁胸神经阻滞首次应用于临床后，其疗效就得到了多数学者的肯定。本观察发现，椎旁胸神经阻滞镇痛效果与PCEA接近，明显优于PCIA，且没有PCEA相关的头痛、恶心、呕吐、尿潴留等并发症。另外，使用连续胸椎旁神经阻滞患者咳嗽能力及叩背的耐受能力均明显强于PCIA。总之，连续胸椎旁神经阻滞镇痛用于胸外手术后镇痛，操作简单，疗效可靠，毒副反应可耐受，且有利于呼吸的改善，值得临床推广应用。

［1］谭冠先.疼痛诊疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:4.

［2］宋康声，王剑云，杨明训.胸部术后病人自控硬膜外镇痛(PCEA)的临床应用［J］.中国现代医学杂志，2002，12(23):85－86.

［3］袁前超，喻家成.连续胸椎旁神经阻滞在开胸术后止痛中的应用研究［J］.中国疼痛医学杂志，2008，14(3):181 －182.

［4］孙素绢.护士对疼痛处置的态度［J］.国外医学:护理学分册，1995，14(4):174.

［5］李晓波，荆涛.开胸手术中应用肋间神经冷冻止痛患者的护理［J］.中国实用护理杂志，2008，24(5C):32 －33.