第18届国际肝移植学会年会纪要

丁超峰 吴健

第18届国际肝移植学会(International Liver Transplantation Society，ILTS)年会于2012年5月16—19日在美国旧金山市举行，来自80多个国家逾1500位学者参与本次学术盛会。本次会议入选口头交流191篇，壁报交流502篇。大会由西班牙巴塞罗那医院Garcia-Valdecasas教授担任主席，美国达特茅斯医学院Freeman教授担任执行主席，美国加州大学旧金山分校Niemann、Ascher、Stock教授担任大会共同主席。来自五大洲肝移植学界的众多专家相聚旧金山，就肝癌肝移植、免疫抑制剂、活体肝移植技术、供肝来源拓展和分配等肝移植领域共同关心的话题在为期4 d的会议中广泛交流学术成果与学术观点。本文介绍的研究进展主要来源于大会全体会议报告的内容。

美国约翰霍普金斯大学医院肝移植科主任Cameron教授提出了“无效移植”的观点。“无效移植”主要出现在术前高终末期肝病评分、多次再移植、丙型肝炎复发、肝细胞癌、急性肝衰竭患者中。他强调“移植获益”的重要性，移植医生要量化、平衡患者的迫切需求和术后移植效果，尽量避免“无效移植”，避免肝源浪费。

ILTS前主席、全球最大规模肝移植中心之一——美国加州大学洛杉矶分校(University of California，Los Angeles，UCLA)肝移植中心主任Busuttil教授报告了肝移植治疗非肝细胞癌(主要为胆管细胞癌和转移性的神经内分泌瘤)的经验。胆管细胞癌由于症状不典型，早期诊断较为困难、治疗棘手、预后较差，一直是困扰外科医生的难题。Busuttil教授报道了UCLA肝移植中心132例肝内和肝门部胆管细胞癌的患者接受肝切除和肝移植治疗的对比经验，发现肝移植组患者5年无瘤存活率高于肝切除组。同时配以新辅助治疗能明显提高患者无瘤存活率。复发相关因素的多因素分析显示，多个病灶、沿神经侵犯、浸润亚型、有无辅助治疗、有无原发性胆管炎病史、淋巴血管侵犯、肝内或肝门部癌是独立危险因素，并进行危险度分层。对于低、中危险患者行肝移植术，并配以辅助治疗，可获得满意的治疗效果。对于转移性的神经内分泌肿瘤，Ki-67正常表达(＜5%)是肝移植后预后良好的预测指标。对于已发生肝弥漫性转移、无法手术切除的患者，肝移植能使其获得长期生存。

由于供器官来源短缺，如何拓展扩大标准供者成为大会讨论的焦点话题，其中边缘性供肝的利用是重要手段之一。边缘性供肝主要包括:病毒性肝炎血清标志物阳性供肝、老年供者供肝、脂肪肝、心死亡器官捐献(donation after cardiac death，DCD)供肝和具有潜在传播疾病风险的供者(如供者有肝外恶性肿瘤、传染性疾病等)供肝。DCD供肝因具有较为广阔的来源而备受关注。但DCD供肝受者往往术后出现较高比例的缺血性胆道病变以及原发性移植物失功，仍有许多需要攻克的难点问题。其中如何减轻肝的缺血再灌注损伤是本次讨论的重点内容。r-PSGL-Ig在体外和肝移植模型中能减轻缺血再灌注损伤，改善移植肝功能和存活，并在Ⅱ期临床试验中证实其能有效降低术后血清转氨酶和胆红素水平，使患者及早恢复。来自美国哥伦比亚大学的Guarrera教授报道了其研究小组利用低温机械灌注装置有效提高DCD供器官保存质量，其优势在于能持续提供腺苷三磷酸产生的代谢底物，冲洗或者稀释代谢废物(如乳酸、活性氧物质等)，并能在术前检测相关分子，判断供肝是否具有功能，进行基因和免疫学治疗。通过临床试验发现，低温机械灌注能明显降低肝损伤的血清标志物水平，患者恢复时间缩短，胆道并发症发生减少。他认为低温机械灌注在供肝保存中安全、可行。同样，来自比利时的Pirenne教授也认为提高DCD供肝移植成功率的关键因素在于缩短供肝热缺血时间，改良器官保存液。他认为可通过快速获取、快速灌注的方法缩短供肝的热缺血时间，同时通过加压器官保存液、采用低粘度的保存液和额外添加抗纤维蛋白溶解剂来改良供肝保存。最后他指出，DCD供器官在临床上的广泛应用取决于各大中心不断积累经验，同时将实验室已证实有效的策略逐步向临床转化。

同样，劈裂式肝移植的快速发展有可能成为扩大供肝的另一个重要途径。劈裂式肝移植是将全肝劈裂成扩大右半肝和左肝外侧叶，分别供成人和儿童患者进行肝移植。在本次大会上，来自美国UCLA医学中心的McDiarmid教授和美国休斯顿大学的Goss教授分别从儿童和成人的角度进行了经验交流和阐述。McDiarmid教授认为许多中心经过长期的经验积累，劈裂式肝移植受者存活率已与全肝移植相接近。她认为严格的供者筛选、经验丰富的外科操作以及移植中心间的合作共享才能不断推动劈裂式肝移植的发展。Goss教授介绍了体外和原位两种不同的劈裂式断肝方法。其中原位劈裂式肝移植能缩短热缺血时间，减少胆道并发症及手术出血，近年来被越来越多地采用。同时，他分析了2010年美国器官分配联合网络数据库，尽管劈裂式肝移植占所有肝移植的比例不到5%，但受者和移植物存活率均与全肝移植相近。

在亚洲，由于尸体供肝的匮乏，活体肝移植取得了蓬勃发展。在本次大会上，来自日本、韩国的专家阐述了各自活体肝移植的经验。来自韩国首尔国立大学的Suh教授就供者选择和评估介绍了经验。活体肝移植供者年龄一般不超过65岁，体质量指数小于30。肥胖供者往往伴随脂肪肝，有研究表明，超过30%的肝脂肪变性影响移植物功能。首尔的经验是鼓励供者通过减轻体质量来减少肝脂肪变性比例。活体移植术中，供者的安全性至关重要，随着经验的不断积累，供者残留肝的比例小于35%同样能耐受手术。对于受者而言，推荐移植物受者体质量比大于0.8%，小于该比例即为小体积移植物。高肝病终末期评分(＞25分)受者接受活体肝移植不再是禁忌，即使使用小体积移植物仍能取得良好的效果。活体肝移植供者手术会遇到众多解剖变异，如两支门静脉右支、多支肝动脉和多支胆管等，但这些技术问题也不再是外科手术禁忌。最后，微创外科技术如腹腔镜下断肝在供者手术中的应用，可使供者术后更快地恢复，手术疤痕小，有利于更多的活体供肝捐献。

日本东京大学的Sugawara教授介绍了日本活体肝移植经验。他认为术前供者肝功能和体积的精确评估尤为重要。术中移植肝流出道重建能大大改善移植肝功能。对于ABO血型不合的成人活体肝移植受者，1年存活率可达85%。韩国蔚山(Ulsan)大学医学院峨山(Asan)医学中心Lee教授作了有关ABO血型不合肝移植的应对策略报告。局部灌注治疗和应用抗CD20单克隆抗体是近些年来ABO血型不合肝移植取得突破的两大重要原因。但局部灌注治疗带来较高的导管相关并发症发生率，如22.2%肝动脉灌注患者、21.4%门静脉灌注患者存在导管相关并发症。Lee教授报道了峨山医学中心摒弃局部灌注治疗采取不切除脾的方法来应对ABO血型不合肝移植经验。研究显示，ABO血型不合肝移植受者和移植物1，3年存活率与ABO血型相容受者相近。但Lee教授同时指出，感染还是目前ABO血型不合肝移植的最常见并发症，弥漫性肝内胆管狭窄仍然是不可逆的并发症，需要进一步研究。此外，Lee教授报道了2003—2011年峨山医学中心“供者交换计划”(donor exchange program)的经验。26例供者交换的活体肝移植克服了ABO血型不合致免疫错配的缺陷，能取得更好的存活率。但成功配对比例较低，需打破供受者捐献一对一的情感支配。

在本次ILTS年会上，来自美国加州大学旧金山分校医学院Bluestone教授做了“利用免疫耐受治疗肝病”的大会报告。他指出，长期使用免疫抑制剂导致肾功能不全、代谢综合征、感染等诸多问题，而利用自身调节性T细胞诱导免疫耐受，可能是一种潜在有效的手段。Lanier做了“NK细胞和肝”的大会报告。NK细胞通过直接或间接的方式抵御外来病毒入侵(如CMV)，发挥天然免疫作用。杀伤细胞免疫球蛋白样受体基因多态性影响HCV的清除。

在大会分会场“全球肝移植进展”论坛上，中华医学会器官移植学分会主任委员郑树森院士代表中国作了“活体肝移植:中国经验”的报告，就活体肝移植术前评估、术中流出道重建、胆道并发症的防治、肝癌肝移植的杭州标准进行了详细阐述，在国际舞台上展现了我国移植学者的风采。同时在本次大会的学术新星环节，郑树森院士团队的余晓波博士获得了大会“Rising Star”称号。余博士以移植受者遗传多态性为切入点，发现抗原提呈细胞表面共刺激分子B7-H3的遗传多态性是移植受者术后6个月内发生急性排斥反应的重要危险因素。此次浙江大学医学院附属第一医院肝移植团队不仅是本届ILTS唯一获得该奖项的中国团队，也是中国大陆肝移植科研团队在该项目上的首次突破。该奖项的授予显示浙江大学医学院附属第一医院肝移植团队乃至中国肝移植成果已被国际肝移植学界广泛接受认可，成为推动全球肝移植外科技术及理论研究前进的重要动力之一。

在其他分会场上，来自不同国家和地区的专家就肝移植基础研究、扩大肝移植指征、肝癌肝移植、暴发性肝衰竭的治疗和免疫抑制方案的研究以及肝移植影像学和麻醉学等领域进行了广泛而深入的交流和探讨。

第19届ILTS年会将于2013年6月12—15日在澳大利亚悉尼(Sydney，Australia)召开，期待届时能有更多、更新的学术成果展示出来。