宫颈癌放射治疗研究进展

邓柑雀,黄升武

(广西百色市人民医院,右江民族医学院附属西南医院肿瘤科,广西 百色 533000 E-mail：dganque@163.com)

宫颈癌是临床最常见的妇科恶性肿瘤之一,每年新增病例中大多数来自发展中国家,且呈现年轻化趋势,严重威胁女性健康。放疗是宫颈癌治疗的重要方法,约80%的宫颈癌患者接受单独的放疗或联合放疗的综合疗法[1],尤其对于晚期或不能手术的Ⅱa期以下宫颈癌患者,放疗可取得较为理想的效果。宫颈癌的放疗包括腔内近距离治疗和体外照射,两者合理结合适用于各期宫颈癌的治疗。宫颈癌放疗技术在设备不断更新和改进的推动下日益革新,笔者就近年来宫颈癌放疗的研究进展作一综述如下。

1 腔内放射技术的革新

腔内放疗是指将放射源置于宫腔、阴道内进行近距离治疗。以往的腔内放疗主要是利用后装技术采取低剂量率射线治疗,近年来随着防护及辐射技术的发展而改为高剂量率射线,放射源多为半衰期短、容易防护的新的人工同位素包括192Ir、60Co、137Se等,目前国内医院普遍以192Ir为主。张新忠等[2]采用192Ir腔内后装(ICRT)-Bid/d分割方式治疗宫颈癌71例,局部近期疗效为CR56例、PR15例,1年、5年生存率分别为80.3%(57/71)、54.9%(39/71),且阴道反应较小。虽然192Ir放射源高剂量率近距离照射已广泛用于临床,但目前国内外仍缺乏方法学和剂量分割方面的统一标准或规范,而其晚期损伤仍不明朗,还需进一步深入研究证实[3]。252锎(252Cf)是一种新型的放射源,252Cf中子射线属于高 LET射线,具有与伽玛(γ)射线和X射线不同的显著放射生物学特性,早在20世纪60年代后期美国、俄罗斯、日本等国家已开展252Cf中子腔内放疗治疗妇科恶性肿瘤的研究,其优势是其他射线所无法比拟的[4]：①放射生物效应高,对DNA杀伤力巨大且照射目标细胞修复机会微小;②对氧依赖性小,避免了γ和X射线对恶性肿瘤内乏氧细胞不敏感的缺点,其对肿瘤细胞杀伤力为普通射线(γ射线、X射线)的3～7倍;③其发出的高能量能聚集在近距离肿瘤组织中而集中杀伤、杀灭细胞,其组织中运行距离较短的特点可减少对正常组织的PLD作用,从而降低并发症发生率。杨越波等[5]将252Cf中子后装用于宫颈癌术前辅助放疗,结果巨大型宫颈癌肿瘤直径由(49.29±6.28)mm缩小至(18.63±9.46)(P＜0.05),同时阴道及宫旁浸润得到不同程度改善,为下一步手术创造良好条件,其出血量比未术前辅助化疗而直接手术明显减少(P＜0.05)。杨杰等[6]也报道252Cf对晚期巨大型宫颈癌和术后复发有显著作用,治疗后CR占 96.2%,PR占4.8%,无严重不良反应发生。252Cf腔内放疗具有较好的应用前景,宫颈癌是252Cf中子研究中最广泛、经验最多的肿瘤类型,但治疗成本较高,且放射生物学、放射物理学仍不完全成熟,限制了其临床广泛推广。

2 体外照射技术的发展

2.1 三维适形放疗(three dimensional conformal radiation therapy,3-DCRT)和调强适形放疗(intensity modu lated radiation therapy,IMRT) 近年来随着计算机和影像学技术的发展相继出现了3-DCRT、IM RT等精确放疗技术,并在宫颈癌的治疗中得到应用。

3-DCRT是一种可以使射线高剂量区与病灶区形状高度一致的放疗方法,利用CT扫描获得的立体重建图像精确设计射线入射方向、形状以及调整剂量分布,使90%剂量曲线基本包绕计划照射靶区,而膀胱、直肠和部分小肠在50%剂量曲线之外,在整个肿瘤组织获得均匀足量的照射的同时减少危及器官的分次和受照剂量,将周围正常组织的照射损伤降至最小[7]。车少敏等[8]应用3-DCRT治疗包括初次治疗、复发或转移及放疗后未控的宫颈癌患者,结果与常规照射技术相比近期疗效相似,远期疗效仍需进一步观察,但是3-DCRT显著降低了重度骨髓抑制和直肠反应的发生率,对常规照射难以进行且ilaoxiao较差的复发或转移患者及放疗后未控患者3-DCRT也能进行有效治疗。代荫梅等[9]利用3-DCRT计划系统建立剂量体积直方图和计量参数对60例宫颈癌根治术患者进行术后放疗,结果正常组织平均并发症概率由0.11降至0.03,肾脏受照量、直肠反应发生率、膀胱反应及远期并发症发生率明显少于传统体外全盘照射和四野照射治疗方案。

IM RT是一种集放射治疗学、医学影像学微机处理及加速器工程技术为一体的精确放疗技术,通过改变多个照射野内设定射线强度分布而获得高度适形的三维剂量在肿瘤靶区的分布,同时最大限度的降低正常组织的剂量,从而达到减小正常组织受照剂量的前提下增加肿瘤靶区剂量、提高治疗增效比的目的[10],在调节肿瘤靶区和周围组织受照程度方面有独特优势,更好地保护膀胱、直肠、脊髓等器官。叶森林等[11]报道21例宫颈癌患者接受IMRT治疗的直肠近期、远期反应均明显低于对照组(23.8%、9.5%vs76.2%、52.3%),而膀胱近期远期反应也明显低于对照组(19.1%、4.7%vs61.9%、31.4%)。李珠明等[12]比较IMRT、3-DCRT、常规放疗(CRT)三种方法靶区和危及器官剂量学差异和毒性,结果IMRT计划适形度最佳,在45Gy和40Gy剂量下,IMRT中直肠和膀胱受照体积显著低于3-DCRT和CRT(P＜0.05),且急性和毒副反应明显减少(P＜0.05)。肠道及膀胱晚反应是降低患者生存、生活质量甚至提高死亡率的一个重要因素[13],因此IM RT治疗宫颈癌在降低放射反应、提高生存质量和远期生存率方面具有明显优势。

2.2 放疗时间-剂量分割技术的研究 常规分割放疗(conventional fraction radiotherapy,CFR)是时间-剂量分割应用较多的方法,但CFR后局部复发和远处转移导致失败,约60%宫颈癌局部复发仍是患者死亡的原因[14]。近年来肿瘤细胞加速再增殖原理的发现为非常规分割方案提供了理论指导。

超分割放射治疗(hyperfractionated radiation therapy,HRT)主要依赖于晚反应组织在较小剂量时产生较大的亚致死性损伤且可起到有效保护作用,即减少每次分割剂量,每天照射2～3次,照射间隔时间在6h以上,总剂量提高15%～20%,与CFR相比优点是在提高总剂量的同时不增加组织损伤。高锟等[15]研究HRT对宫颈癌组织中细胞增殖凋亡相关基因m RNA的影响发现,与放疗前相比,HRT2周后细胞凋亡相关基因baxmRNA表达明显增强(P＜0.05),而CFR无明显变化(P＞0.05),提示HRT比CFR更能上调bax基因的表达,从而可能增强放疗对肿瘤细胞诱导凋亡的作用。每次照射剂量越小对晚反应组织损伤越小,但剂量过小杀伤效应会降低,过大则放疗并发症就过于严重,一般认为 HRT每次分割剂量在1.15Gy～1.25Gy为宜。

加速超分割放疗(accelerated Hyperfiactionted radiation therapy,AHRT)是利用肿瘤细胞和正常细胞对放射的敏感性不同,以1.0～2.0Gy的剂量分割,缩短总放疗持续时间,总剂量相当或略少于常规剂量。AHRT是通过缩短总体治疗时间来克服放射损伤引起的肿瘤基因克隆加速再增值的现象。施春明等[16]采用全盘加速超分割放疗治疗Ⅱb期以上的宫颈鳞癌,近期反应和远期反应(包括照射野皮下纤维化、阴道闭锁和狭窄、直肠反应、膀胱反应等)与全盘常规放疗比较差异无显著性(P＜0.05),其放射性直肠炎和放射性膀胱炎毒性反应仅为Ⅰ～Ⅱ级,无Ⅲ～Ⅳ级反应发生。

3 同步放化疗

目前大多数前瞻性研究和回顾性研究均认为同步放化疗治疗宫颈癌效果要优于单纯放疗,绝大多数学者将同步放化疗作为首选手段治疗局部进展期宫颈癌[17]。王忠明等[18]前瞻性研究发现同步放化疗(DDP加5-FU方案)治疗局部中晚期宫颈癌CR(完全缓解)为 57.1%,总有效率(RR)为95.2%,均明显高于单纯放疗的33.3%和82.2%(P＜0.05),局部放射性直肠炎、放射性膀胱炎两组差异无显著性(P＞0.05),但同步放化疗组骨髓抑制反应较高(P＜0.05)。郑志坚等[19]研究了超选择子宫动脉介入化疗联合放疗治疗晚期宫颈癌,肿瘤完全消退率(35/42)明显高于单纯放疗组(26/41),5年生存率也明显升高(70.29%vs45.60%),提高了患者近期疗效及长期生存率。侯金峰等[20]采用双侧髂内动脉插管并超选择插入双侧子宫动脉灌注卡铂和5-FU联合放疗治疗Ⅱ、Ⅲ期宫颈癌,病灶完全缓解率为75.0%,明显高于单纯放疗组的50.0%(P＜0.05)。

鉴于某种特定方案并非绝对适合每个具体病例,近年来对宫颈癌越来越强调个体化治疗,根据病人临床分期、年龄、一般状况、肿瘤相关因素以及治疗设备和经验等进行调整。随着设备的改进和放疗技术的发展,许多有关精确放疗如三维适形和调强放疗等技术得到临床应用,提高了放疗的增效比和远期疗效,延长了生存时间,减少了肠道、膀胱等内脏器官的受照剂量和毒副反应,为放疗新技术的广泛推广奠定了基础。目前国内外有关同步放化疗在宫颈癌的治疗方面有了不少试验,并取得了令人鼓舞的结果,成为宫颈癌综合治疗的研究热点,并有可能成为未来以放疗为主的综合治疗宫颈癌的发展方向。

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