肺心病治疗新进展

(广西合浦县常乐镇中心卫生院内科,广西 合浦 536100 E-mail：35657719@qq.com)

肺心病全称慢性肺源性心脏病,是由于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病及其他肺胸或肺血管等慢性疾病使肺功能、肺结构发生病理改变,从而引起肺动脉高压,最后导致右心室肥大、右心功能衰竭。肺心病在我国是一种常见多发病,发病率随着年龄增高而增加,吸烟者比不吸烟者患病率明显增多,尤其是冬春季节和气候骤然变化时易出现急性发作。本病虽然算不上是绝症,但是一旦患上了就很难彻底治愈,而且随着病程的迁延会进行性加重,尤其是到了后期,患者会由于心肺功能的衰竭而非常痛苦,治疗起来也很棘手,故目前最主要的是控制症状,延缓病情的发展,减轻患者痛苦,提高生活质量。随着医学的发展,对本病的治疗方法也不断完善,疗效也较前明显。笔者现将近年来肺心病的治疗新进展综述如下。

1 病因和发病机制

1.1 病因 主要为三类：①支气管与肺部疾病,以慢支、肺气肿最常见,其次为支气管哮喘、支气管扩张、尘肺、慢性纤维空洞型肺结核、弥漫性肺间质纤维化等。②胸廓运动障碍性疾病,主要是严重的胸廓、脊椎畸形,引起肺血管阻力增加,肺动脉高压,引起右心室肥厚。③肺血管疾病,如结节性动脉炎及各种栓子脱落所致肺小动脉栓塞,肺循环阻力增加,肺动脉高压,右室负荷加重,右室扩大。

1.2 发病机制 ①肺动脉高压的形成是肺心病重要的病理基础。在慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病等原发病的发展过程中,由于肺功能的降低,产生低氧血症和高碳酸血症,使肺小动脉痉挛及肺动脉高压的形成。原发病如慢性阻塞性肺病,肺泡过度充气,毛细血管床减少,使血管阻力增加,肺动脉压升高。肺功能的障碍产生低氧血症,促使骨髓造血功能亢进,继发性红细胞增多,使血液黏稠度增加及血容量增加,肺动脉阻力增加,进而肺动脉压升高。②肺动脉高压使右心室负荷增加,心肌受累。长期慢性缺氧、呼吸系统的反复感染,细菌毒素的作用,使心肌产生中毒性损害。酸碱电解质失衡引起心律失常,心脏受累。

2 治疗

2.1 氧疗 长期的慢性肺部疾患,使得肺泡通气严重不足,弥散功能障碍、通气/血流比值失调又加重低氧血症。心功能不全使微循环障碍,亦造成组织缺氧。故长期的氧疗能改善机体缺氧,对维持疾病的稳定,延缓病症向恶化方向发展是一个简单可行的措施。目前多主张“控制性吸氧”[1],一般通过单侧鼻塞吸氧,对侧鼻孔吸空气,氧流量1～2L/min。禁止高流量吸氧,以免肺心病人呼吸中枢的兴奋因素(缺氧)迅速消失而出现呼吸抑制,目标是将 PaO2提高到 7.98～10.64kPa。路亚娟[2]认为氧疗至少12h/d或15h/d,如果氧疗18h/d以上,预期可取得更好的临床效果。

2.2 畅通呼吸道,改善通气 支气管扩张剂能解除支气管平滑肌的痉挛,从而通畅呼吸道,常用的有茶碱类和β2受体激动剂,氨茶碱可口服可静脉用药,此药还有正性肌力作用。β2受体激动剂常用的有沙丁胺醇,除口服外还可雾化吸入,此药心血管系统不良反应少,有较好的稳定性,雾化一般每次2～4mg。雾化吸入抗胆碱能药异丙托溴铵亦有不错的扩张支气管平滑肌作用。糖皮质激素类能有效地控制气道炎症,扩张支气管,常用的有布地奈德气雾剂,每次2～4mg,2次/天。

使用化痰药,如氯化铵、α-糜蛋白酶、中成药等,稀释痰液,易于咳出。

佟晓光等[3]用蒸气解除支气管痉挛,冬天晨起气温较低,加之一夜的气道中痰液较多,早上起来多有支气管痉挛而喘息,每天用开水冲一杯蜂蜜水,然后对着杯口呼吸,可有立竿见影之效。其实这也算是一次简单的雾化吸入。

2.3 控制感染 肺心病急性加重期一般是由于呼吸道感染,分泌物增多,黏膜充血、水肿及平滑肌痉挛,使得呼吸道更加狭窄、阻塞,肺的换气、通气功能进一步障碍。故控制呼吸道感染是治疗肺心病的重要措施,肺心病患者由于长期反复住院治疗及长期广谱抗生素应用,造成呼吸道感染菌群种类发生变化,且不同地区、不同医疗条件及抗生素应用不同,细菌种类也不同。通常认为院外感染(社区感染)以肺炎球菌、流感嗜血杆菌为主,其次为肺炎杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌,病毒、支原体、军团菌等也占相当一部分。院内感染以G-杆菌为主,其次为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌,其它主要为真菌、厌氧菌、军团菌等。此外两种以上的混合感染在院内感染比院外感染多见。特别是在抗生素应用日益广泛、耐药增多的今天,选择的抗生素必须强有力,在没有药敏结果之前一般是经验性用药,对于反复住院患者可选择以往不常用的抗生素。用药原则是足量、联合用药。联合应用抗生素目的是扩大抗菌谱,产生协同作用,增强抗菌能力,延缓耐药性产生,一般经验性用药为耐酶青霉素或头孢3代加氨基糖苷类或喹诺酮类,大环内酯类、磺胺类等抑菌类不宜与氨基糖苷类联用。对于反复多次住院的肺心病患者,较易发生二次感染,在经过强有力的抗生素治疗无效后,应该考虑是否合并有真菌感染,应及时反复做痰真菌培养[4,5]。

2.4 呼吸兴奋剂的应用 呼吸兴奋剂最好在呼吸道通畅的基础上使用,能使呼吸加快加深增加通气量,常用的有尼可刹米、洛贝林,近年来这两种药物在西方国家已经很少用,取而代之的是多沙普仑,该药的呼吸兴奋效果更明显。不过现在也有专家对是否用呼吸兴奋剂持不同的意见,认为使用呼吸兴奋剂后患者的呼吸兴奋增高了,全身的耗氧就突然增加,弊多利少。

2.5 心力衰竭的治疗 一般经过控制感染、改善通气、畅通呼吸道后,右心衰竭都能得到纠正,但是严重的心力衰竭还是得应用强心、利尿剂、血管扩张剂等。①利尿剂能减少回心血量,从而减轻右心的前负荷。原则是适当利尿,切忌大量、长期使用,注意补钾,防止电解质紊乱。②洋地黄类能增强心肌收缩力,提高心排血量。对肺心病患者除非有左心衰竭和快速室上性心律失常,否则一般不用洋地黄,缺氧会更容易发生洋地黄中毒。③血管扩张剂,能扩张肺小动脉,降低肺动脉压,扩张周围小静脉,减少回心血量,减轻心脏的负荷。常用的有多巴酚丁胺、酚妥拉明、卡托普利等。应春兰[6]对24例肺心病急性加重期患者进行分组治疗,观察组10例,在常规治疗的基础上,加用多巴酚丁胺、酚妥拉明,对照组14例,进行常规治疗。结果：通过疗效观察,两组疗效进行对比,观察组总有效率90%(9/10),对照组总有效率50%(7/14),两组比较差异有显著性(P＜0.05)。结论：多巴酚丁胺、酚妥拉明在治疗肺心病急性加重期中起到了很好的效果,值得在基层医院推广。杨乔淦[7]报道厄贝沙坦联合低分子肝素治疗肺心病心力衰竭有一定的疗效。④汤跃武[8]使用德国Braun ACCURA Diaport CRRT仪进行连续性血液净化治疗难治性肺心病心力衰竭,心悸、气促等症状明显,效果较好。

2.6 中药的治疗 近年来中医对本病的研究不断深入,取得了不错的疗效。中医认为肺心病的形成多由于久咳、久喘等慢性疾病反复发作,久病肺虚、痰癖滞留迁延日久或久病失治或年老体衰、阳气亏虚、六淫之邪侵袭人体累及心肾而成。可见其病位首先在肺继而影响脾肾心。病理因素多为痰瘀。在肺心病的发展过程中,久病肺虚是肺心病形成的病理基础,而导致肺气胀满不能敛降,往往累及心、脾、肾三脏的功能失调,形成了痰浊、疲血、水饮等病理性代谢产物,痰浊、水饮、疲血又会进一步影响心、脾、肾的正常功能,从而加重病程进展,导致肺心病形成。正如《丹溪心法、咳嗽》说：“肺胀而嗽,或左或右不得眠,此痰加疲血碍气而病”[9]。王诚喜[10]运用加味白果定喘方(白果、洋参、贝母、娱蛤、甘草、田七)治疗本病急性加重期 35例,有效率达91.6%。蔡敏[11]运用补肾纳气活血冲剂(人参、蛤蚜、仙灵脾、胡桃肉、补骨脂、五味子、丹参、红花、桃仁等)治疗本病总有效率92.5%。仇鸿虎[12]用泻法(牛兰五苓散、乌梅汤)治疗“老肺心”有一定的疗效。复方丹参、甘糖醋可减轻脂质过氧化反应,增强机体抗氧化能力[13]。现在有很多的中药制剂,如活血化瘀的参脉注射液、血塞通注射液、黄芪注射液等,在肺心病治疗中获得肯定的疗效[14]。

2.7 对症支持治疗 李金洲[15]在综合治疗肺心病的基础上,补充白蛋白及营养支持治疗,能提高肺心病急性加重期的抢救成功率,并缩短其疗程。方法：76例患者随机分为白蛋白组及对照组。对照组采用常规治疗,白蛋白组在常规治疗的基础上,加强营养及补充白蛋白等。观察患者紫绀、呼吸困难、颈静脉怒张、肺部罗音、肝大、动脉血气分析指标及心功能等。结果治疗1个疗程,白蛋白组39例中显效32例,显效率82.05%。对照组37例中显效14例,显效率37.83%。两组比较差异有高度显著性(P＜0.01),两组总有效率分别为97.44%和81.08%,差异有显著性(P＜0.05)。

2.8 其他 除了传统的抗炎、扩血管、利尿、强心、平喘治疗外,刘燕蓉[16]报道对病人血液进行紫外线照射,充氧自血回输(血疗),此疗法引起了国内外学者的普遍关注,用于临床治疗上,取得了较好的效果。肺心病人由于缺氧和CO2潴留,造成继发性红细胞增多,pH下降,从而改变了红细胞变形能力,使之硬度增加,血黏度增高。通过血疗,提高了氧饱和度,增加了血红蛋白氧合能力与组织细胞的氧供应,降低了血液黏稠度。金梅[17]报道蝮蛇抗栓酶佐治肺心病,能达到降低血液黏稠度的功效。低分子肝素钙[18]能够有效地降低血黏稠度,溶解肺小动脉及毛细血管内的微血栓,改善微循环,减轻肺动脉高压。

秦勇[19]报道“大剂量甲基强的松龙冲击疗法”在重症肺心病治疗中取得肯定的疗效。在治疗的基础上加用甲基强的松龙2.5～3mg/kg静滴,6h 1次,连用 3～5天,结果 PO2升高明显,PaCO2下降明显。而且在使用甲基强的松龙过程中,未发现对血糖、电解质、心律、消化道产生明显不良反应。

郭欣然[20]报道用氦氖激光联合低分子右旋糖酐、丹参注射液治疗肺心病高黏血症。此法能有效地降低了血液黏滞性,减轻右室负荷,改善血流动力学和组织微循环,提高血红蛋白携氧能力,提高机体免疫机能,促进炎症吸收,改善肺泡通气,结果使PO2升高,PaCO2下降,血液流变学指标改善。

张洪玉[21]报道对11例肺心病急性发作期患者给予鼻面罩吸入NO 40ppm 20min。治疗前后测定其血流动力学参数和血浆内皮素1(ET-1)含量。并测定血浆 NO含量,红细胞膜Ca2+-Mg2+-ATP酶(钙泵),Na+-K+-ATP酶(钠泵)活性及过氧化脂质含量。结果治疗前后肺动脉平均压(PAPM)和肺血管阻力指数分别下降16.6%及25.9%(P＜0.05),肺血分流率下降16.3%(P＜0.05),ET-1含量下降并与PAPM呈正相关,慢性肺心病急性发作期NO含量下降,钙泵与钠泵活性降低,与NO含量呈正相关与过氧化脂质呈负相关。结论：吸入NO对肺心病急性发作期患者有良好的血流动力学和氧动力学效应。

3 总结

综上所述,肺心病的传统治疗方法大家已经很熟悉,近年来随着医学的发展,特别是对我国有着悠久历史的传统中医药的进一步探索,制作工艺水平的提高,许多中药、中药制剂加入到肺心病的治疗方法队列中来,并取得了肯定的疗效。一些西医方法也有新发现,如大剂量甲基强的松龙冲击疗法、氦氖激光、紫外线照射充氧自血回输(血疗)等均得到了越来越多专家的认可。但也有一些传统的治疗方法近年来备受争议,如扩血管药的应用,近年来使用扩血管药降低肺动脉压的报道很多,也有专家认为使用扩血管药后有些患者的PO2反而下降,因为肺心病缺氧的主要原因是肺内的V/Q比例不平衡,低V/Q区的小动脉反射性痉挛以维持V/Q比例平衡,使用扩血管药后这个平衡又被打破了,低V/Q区的供血增加,PO2反而下降。

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